郝丽
（武警山东总队医院 山东 济南 250014）
【摘要】 目的：探讨、分析护理文书书写中存在问题，并制定相应对策。方法：随机抽查终末病历1224份，探讨、分析存在问题。结果：采取有效措施，努力提高护理人员综合素质。结论：通过分析护理文书中存在问题，并提出有针对性的有效对策，促进护理文书书写质量有效提高。
【关键词】护理文书；存在问题；相应对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）13-0258-02
护理文书是护理人员对各项护理活动及病情观察的客观记录，是医疗护理纠纷的重要依据，也是体现医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质的重要资料[1]。为了不断提高我院护理文书书写质量，护理部每月对全院护理文书终末质量进行抽查，及时发现存在问题，并制定相应对策。现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月—2014年12月，护理部对我院出院患者病历进行抽查，病历来自我院临床相关科室17个科室，每月每科室抽查三份病历，共抽查病历 1224份，分析终末护理文书存在问题。
1.2 方法
以2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》及《山东省护理文书书写基本要求和格式》以及由解放军总后勤部卫生部主编的第四版《医疗护理技术操作常规》为主要依据，对抽查病历进行评估。重点对体温单、医嘱单、一般护理记录单及危重患者护理记录单等进行检查评估。
2.存在问题
2.1 体温单存在问题
2.1.1体温单填写不完整或有漏项；
2.1.2灌肠后大便次数记录方式错误或不规范；
2.1.3漏写手术时间或分娩时间与出生时间不符；
2.1.4出入量记录与实际数值不符；
2.1.5首次血压记录与医生病程记录不一致；
2.1.6各引流量记录方式不规范等。
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2.2 医嘱单存在问题
2.2.1临时医嘱签署时间与实际应用时间不符，如手术后患者下达5组临时液体进行静脉输液，医嘱单签署时间与护理记录中液体输注时间不吻合；
2.2.2药物过敏试验医嘱处理错误，如有的药物过敏试验医嘱只下达药物试验而未注明药物试验结果是阴性或阳性就给患者用药；
2.2.3长期治疗医嘱未下达每日执行频次，如长期医嘱：会阴擦洗，未注明每日执行次数造成护理人员执行误区，容易引起纠纷。
2.3 护理记录单存在问题
2.3.1记录生命体征漏记录单位，如：患者生命体征平稳，脉搏78；
2.3.2记录格式不规范，如：换页或日期更改未记录日期及时间；
2.3.3记录缺乏连续性，主观资料过多，记录缺乏严谨，如：患者体温过高，给予物理降温后，体温多少未作记录；如：患者一般情况尚可，生命体征平稳，给予吸氧，未记录采用什么吸氧方式及氧流量；如：留置尿管患者只记录尿管是否通畅，未记录尿量及性质；
2.3.4修改护理文书不规范，存在刮、粘、涂等现象；
2.3.5对患者阳性体征描写不确切，如：腹疼患者只描述患者上腹部疼痛而未交代腹疼的形式（急性发作、慢性反复性、持续性）及持续时间，腹疼的程度及有无伴随的相关症状等。⑥ 健康教育评价单中存在：口服药宣教后未做效果评价或下达口服药后未进行口服药注意事项宣教。
3.采取对策
3.1 提升护理人员综合素质，加强继续教育，通过医院邀请法律专业人士针对医院护理文书常出现问题进行授课，提高护士法律意识，培养护理人员慎独能力，有效规避护理文书中的常见潜在法律问题，使护理文书有效发挥其在医疗、护理纠纷中举证效力。
3.2 加强护士岗位培训，分层级进行，经常组织护士学习护理常规、护理风险评估防范措施、护理文书书写规范等相关知识，充分发挥各科护理文书监控小组作用，定期举行全院护理文书书写存在问题剖析会，经过护理文书质量监控小组人员讨论，针对存在问题，提出合理对策。根据我国护士条例规定，护士培训应当注重新知识、新技术的应用[2]。在给护士进行护理文书书写规范进行培训时，应根据临床工作需要补充相关前沿性的护理知识进行学习。
3.3 合理分配人力资源，科学带教。有研究显示，影响护理文件质量的一个重要原因是护士忙于护理操作，没有书写时间[3]。护士长应根据科室实际情况，合理排班，科学统筹，并根据各班工作量大小，合理分配护理资源，做到新老搭配，以老带新。特别是在晚夜间等特定时间段更应加强护理人员力量，确保各项护理质量。
3.4 提高护士沟通能力，通过科内培训、医院统一授课等方式不断提高护理人员沟通能力，以做到与病人之间及医护之间能良好沟通，确保护理记录与医生病程记录一致性及真实性。在医疗诊治过程中，医护人员是一个不可分割的整体，只有相互配合，互相协作，才能更好的发挥医护人员在诊治过程中的作用。护理人员在护理过程中应仔细观察病情，发现异常及时汇报及时记录，确保患者得到及时妥善处理。
3.5 建立激励机制，规范管理。护理部每月组织护理文书质量小组护士长对全院17个相关临床科室护理文书进行抽查,对各科护理文书存在问题进行通报，存在问题的科室，根据扣分标准在各科劳务考评千分制中进行扣除；对护理文书书写优秀的科室，依据劳务考评千分制给予奖励。
总之，护理部定期对护理文书进行检查分析，并对存在问题及时改正，对全院护理人员护理文书书写水平能起到促进作用，同时对医院护理文书书写质量进一步提高起到关键作用。
【参考文献】
[1] 凌云霞，杨顺秋.护理文书书写规范[M].北京：军事医学科学出版社，2010:1.
[2] 护士条例。第四章。第二十四条，2008-05-12.
[3] 刘春香。护理医疗文件书写中存在问题及其对策[J]。护理管理杂志，2003,3（9）:57-59.
论文作者:郝丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/28
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