李晓飞
山东省泰安市中心医院 271000
摘要：目的：探讨导致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者住院死亡的危险因素以及各项干预措施对住院死亡风险的影响。方法：收集 2015年1月1日至2019 年6月期间在泰安市中心医院心内科CCU死亡的27例AMI患者的临床资料，同时根据其出生地、医保类型、心肌梗死类型作为匹配条件进行1：3配对。采用多项logistic回归分析法各项危险因素及干预措施进行分析，从中找出AMI患者住院死亡的危险因素及降低死亡的有效措施。结果：进行多项Logistic回归分析的结果显示，死亡组与对照组在年龄≥70岁、Killip分级≥2级、入院后心率≥100次/分、入院24小时内应用β受体阻滞剂存在显著差异。结论：在当前广泛再灌注策略开咱的影响下年龄≥70岁、Killip分级≥2级、入院后心率≥100次/分可能是导致AMI患者住院死亡的高危因素，同时入院24小时内能够耐受β受体阻滞剂的患者死亡风险降低。
关键词：急性心肌梗死 住院死亡 危险因素
A case-control study of in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction under the background of standardized reperfusion therapy
Xiaofei Li， Xiuling Wang
The 1st department of cardiology in Taian City Cental Hosipital
ABSTRACT：Objective：To explore the risk factors leading to in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction（AMI）and the impact of various interventions on in-hospital mortality risk.Methods：The clinical data of 27 patients with AMI who died in CCU of Tai'an Central Hospital from January 1， 2015 to June 2019 were collected， and 1：3 matches were made according to their birthplace， type of medical insurance and type of myocardial infarction.The risk factors and intervention measures were analyzed by multiple logistic regression analysis to find out the risk factors and effective measures to reduce the mortality of AMI patients.Result：The results of multiple logistic regression analysis showed that there were significant differences between the death group and the control group in age（> 70 years old）， Killip grade（> 2 grades）， heart rate（> 100 beats/min）after admission and beta blocker application within 24 hours after admission.CONCLUSION：Under the influence of current extensive reperfusion strategy， age（> 70 years old）， Killip grade（> 2 grades）and heart rate（> 100 beats/score）after admission may be the high risk factors for death in patients with AMI.Meanwhile， the risk of death in patients who can tolerate beta blockers within 24 hours of admission is reduced.
Key words：acute myocardial infarction， death in hospital， risk factors
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病随着我国人民生活及健康水平逐渐提高越来越表现出老龄化的特点，尤其是冠脉血管再通治疗问世后，患者的死亡率明显下降[1]。得益于我国各地胸痛中心的建设和血流再灌注治疗的普及与进步，无论是溶栓还是急诊PCI，就诊后急性心肌梗死的死亡率明显低于过去，在广泛给予规范化血运重建及充足剂量的抗血小板治疗的大前提下，就诊后的心肌梗死住院期间死亡的危险因素及常见的、最新的干预措施是否能够有效保护患者仍需要我们进一步的探索，我们搜集了我院心内科同一间CCU近4年内死亡的27例急性心肌梗死患者进行了病例对照研究。
1 资料与方法
1.1 病例的纳入标准
1）诊断符合急性心肌梗死的定义，具体参照中华医学会心血管病学分会制定的AMI的最新诊断标准（1型急性心肌梗死）。2）临床记录准确并齐全。
1.2 病例的排除标准
1）亚急性AMI。2）合并有主动脉夹层、心肌炎或先天性心脏病。3）发病时前合并有严重的肺部或全身感染。4）合并有甲状腺功能异常。5）恶性肿瘤终末期。6）支气管哮喘患者。
1.3 病例的一般资料
本次研究的对象为2015年1月至2016年6月期间在泰安市中心医院心内科同一间CCU内死亡的27例AMI患者。以各位患者的出生地、医保类型、心肌梗死类型为条件进行匹配，采用盲法及随机数表法针对同一间及同一季度入院的复数患者选取了1：3的配对病例（主治医师为同一个医疗团队，诊疗思路参照当年的国内最新指南）。
1.4 研究方法
1.4.1 信息采集方法
采集患者的临床资料，主要包括以下几个方面：1）基本信息及发病时情况，例如性别、年龄、入院时收缩压/舒张压、入院时心率、Killip分级、吸烟史、饮酒史。2）既往病史，例如高血压病史、糖尿病病史和肾功能不全病史等。3）处理措施：是否给予再灌注治疗、是否给予符合剂量的ADP类抗血小板药物、是否24小时内给予β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物、醛固酮受体拮抗剂、住院期间是否给予人脑利钠肽及左西孟旦。共得108名（死亡组27名，对照组81名）患者详细资料，见表1.
1.4.2 危险因素分析方法
以患者的治疗结局为因变量，以基本信息、既往病史、处理措施等各项指标为自变量， 建立多项logistic回归分析模型。采用多项logistic回归分析法对各项危险因素及处理措施进行分析，从中找出导致AMI患者住院死亡的危险因素及保护措施。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0软件对研究数据进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
各项暴露因素进行二分类变量转换，并行多项logistic分析，模型拟合最终P=0.000＜0.05，提示模型拟合良好，logistic分析结果如表2.
我们观察到，在目前广泛流行的治疗理念影响下，死亡组与对照组可见年龄≥70岁、Killip分级≥2级、入院心率≥100次/分、入院24小时内给予β受体阻滞剂方面存在显著的差异（P＜0.05），高血压病史及入院血压＜125mmHg存在差异的趋势但未见明显的统计学差异，其余各项暴露因素未见明显统计学差异。
3 讨论
急性心肌梗死住院期间的病死率由于目前全国广泛胸痛中心及绿色通道的建立下明显下降，研究表明无论采取溶栓治疗还是急诊PCI，均可使病死率明显下降[2-3]。目前广泛的再灌注处理比例使得患者的生存率大大提高，可以看到，在在同一种治疗策略的影响下，两组的再灌注处理差异未见明显差异，再次基础上年龄≥70岁的死亡风险偏高，与既往的研究相比，年龄明显偏高，同时死亡组与对照组男女比例未观察到明显的差异。与既往的研究相符[4-5]。同时我们此次研究发现Killip分级≥2级、入院心率≥100次/分的患者可能存在更高的病死风险，与国际公认的结论一致[6-7]，死亡组对β受体阻滞剂的暴露水平明显偏低很可能是受限于心功能，这意味着不能耐受24小时内给予β受体阻滞剂的患者将具备更高的病死风险，同时从侧面体现出了β受体阻滞剂对此类患者的保护作用，与此同时这更进一步体现出心肌梗死后心功能的储备能力很可能是预测院内死亡的重心。
此次研究我们观察到常见处理措施如24小时内给予ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、人脑利钠肽、左西孟旦等暴露因素于两组之间存在未存在明确的差别，这里体现了治疗思路的同质化，并不意味着以上措施对患者无效，针对上述因素应进行更严格的前瞻性研究。
4 结论
在当前广泛开展再灌注治疗策略的前提下，年龄≥70岁、Killip分级≥2级、入院后心率≥100次/分可能是导致AMI患者住院死亡的高危因素，同时入院24小时内不能耐受β受体阻滞剂的患者可能具备较高的死亡风险，这很可能是由心肌梗死后心脏储备功能快速下降所导致的。因而在当前环境下我们在努力提高再灌注治疗水平的同时应进一步强调β受体阻滞剂的早期应用，同时我们应进一步研究新的方法评估心脏的储备功能。
参考文献：
[1].Lloyd A， Steele L， Fotheringham J， et al.Pronounced increase in risk of acute ST-segment elevation myocardial infarction in younger smokers[J].Heart， 2017， 103（8）：586-591.
[2]周国伟，孙宝贵，温沁竹，等.急性心脉梗死介入治疗后院内死亡原因分析[J].心肺血管病杂志， 2005， 24（4）：214-216.
[3]尚忠学.静脉溶栓在早期急性心肌梗死治疗中的临床价值探讨[J].中国实用医药， 2018， 13（01）：32-33
[4]Gan SC， Beaver SK， H ouck PM， et al.Treatment of acute myocardial infarction and 30-day mortality among women and men[J].N Engl J Med， 2000， 343（1）：8-15.
[5]Rieves D， Wright G， Gupta G， et al.Clinical trial（GUSTO-1and INJECT）evidence of earlier death for men than women after acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol， 2000， 85（2）：147-153.
[6]ANTMAN E M， ANBE D T， ARMSTRONG P W， et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevationmyocardial infarction：a report of the American College of Cardiol-ogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Revise the 1999 Guidel ines for the Management of Pawith Acute Myocardial Infarction）[J].J Am CollCardiol， 2004， 44（3）：E1-E211.
[7]CHIN C T， CHEN A Y， WANG T Y， et al.Risk adjustment forin-hospital mortality of contemporary patient with acute myocar-dial infarction：the acute coronary treatment and intervention out-comes network（ACTION）registry-get with the guidelines（GWTG）TM acute myocardial infarction mortality model and riskscore[J].Am Heart J， 2011， 161（1）：113-122.
论文作者:李晓飞
论文发表刊物:《健康世界》2019年7期
论文发表时间:2019/8/12
标签：心肌梗死论文; 患者论文; 阻滞剂论文; 受体论文; 因素论文; 心率论文; 病史论文; 《健康世界》2019年7期论文;