（太原市万柏林区中心医院 山西 太原 030024）
【摘要】目的：分析在踝关节常见损伤病变诊断中应用MRI检查诊断的价值。方法：选择2014年6月份-2016年11月份期间在我院诊疗的踝关节常见损伤患者98例，主要评价MRI对韧带、软骨、肌腱损伤以及韧带附着处撕脱骨折的病变诊断能力。结果：①MRI对距腓前韧带损伤的诊断具有非常高的敏感性（92.3%），对跟腓韧带损伤诊断敏感性也很高（85.7%）。②MRI对距骨软骨损伤的诊断总的敏感性不高（63.0%）。③MRI对肌腱损伤的诊断正确率最高（100%）。④MRI对韧带附着处撕脱骨折的诊断总的敏感性较高（69.2%）。结论：在踝关节常见损伤病变患者诊断中应用MRI进行诊断，有着明显优势，可推广。
【关键词】踝关节；常见损伤；MRI检查；韧带；肌腱；软骨；撕脱骨折
【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0118-02
磁共振成像(MRI)是通过对静磁场中的人体施加某种特定的射频脉冲(RF)，使人体组织中的氢质子受到激励而发生核磁共振现象，当中止RF脉冲后，氢质子在弛豫过程中发射出射频信号（MR信号），经过探测器的检测，传输到计算机中，经过相关处理再在屏幕上显示产生图像[1]。MRI软组织分辨率极佳，属于无创、无辐射检查方法，能多方位、多参数成像，能提供较多的诊断信息。踝关节属于滑膜关节，滑膜、韧带以及肌腱解剖关系复杂，关节软骨较薄。目前，在踝关节的常见损伤病变患者诊断中已广泛应用MRI进行诊断，诊断敏感性、准确率比较高。把2014年5月份-2016年11月份期间在我院治疗的踝关节常见损伤患者98例当做此次的研究对象，简析了在踝关节常见损伤病变中应用MRI进行诊断的效果，详解如下：
1.研究资料和诊断方法
1.1 研究的资料
选择2014年5月份-2016年11月份期间在我院诊疗的踝关节常见损伤患者98例，其中男性59例，女性39例，年龄跨度在16～52岁之间，年龄的平均值是（36.2）岁。其中有学生、业余体育爱好者、职业运动员、工人等。所有患者均有明确的外伤史，部分患者有多次外伤史。包括临床中常见的扭伤、运动伤。所有患者在关节镜诊治/切开手术前，均进行了X线平片、CT扫描以及MRI检查，具有完整的临床诊治资料。踝关节的撞击伤、碾压伤、坠落伤等复杂骨折的患者不在本研究范围之内。
1.2 MRI检查诊断的方法
采用德国SIEMENS 1.5T ESSENZA 超导MR全身成像仪，选用膝关节专用八通道硬线圈。患者仰卧位足先进，线圈尽量摆在检查床中线处，将踝关节置入线圈，垫海绵垫固定以降低近线圈效应，足部处于自然放松位置(跖屈20o左右)，膝部、小腿、足跟悬空部位用小沙袋、海绵垫及固定带固定以降低不自主运动产生的伪影，让被检的踝关节尽量处于主磁体的中心，中心线对准内外踝连续中点。扫描范围主要包含下胫腓关节、跟骨下缘。
首先扫描横断面定位像，然后进行二次定位扫描正交三个方位的定位像。扫描方位和序列如下：①斜矢状面扫描：以横断面为定位基础，垂直于内外踝连线，通常只进行T1WI，选用t1-se序列，TE是16ms、TR是473ms、FOV是160mm×160mm、层厚是3mm、层间距是3×10%mm、矩阵为480×640。②斜冠状面扫描: 以横断面为定位基础，平行于内外踝连线进行扫描。扫描两个序列，两个序列定位相同。一是PDWI抑脂，选用pd-tse-tirm-fs序列，TE是33ms、TR是3860ms、FOV是157mm×170mm、层厚是3.5mm、层间距是3.5×10%mm、矩阵为402×512。二是T2WI，选用t2-tse序列，TE是77ms、TR是4450ms、FOV是160mm×160mm、层厚是3mm、层间距是3×10%mm、矩阵为288×344。③斜横断面扫描:以矢状位为定位基础，标准横断面逆时针旋转20o显示距腓前韧带，顺时针旋转15o显示跟腓韧带，从下胫腓联合扫描至跟骨下缘。选用PDWI抑脂pd-tse-fs序列，TE是35ms、TR是3100ms、FOV是160mm×160mm、层厚是4mm、层间距是4×10%mm、矩阵为320×320。
2.结果
2.1 MRI对踝关节韧带损伤的诊断
本组患者踝关节韧带损伤共33例。其中，外侧副韧带损伤29例，包括15例距腓前韧带断裂/部分断裂，11例距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂/部分断裂，3例单纯跟腓韧带损伤。下胫腓前韧带断裂/部分断裂3例。单纯三角韧带断裂1例。
26例距腓前韧带损伤中，MRI 正确诊断了24例，正确率为92.3%，主要表现为距腓前韧带连续性中断，中断处被液性信号影填充，断端挛缩，韧带不规则无张力连续性部分中断内见局灶高信号影。MRI误诊2例，为腓骨端断裂但无明显移位扭曲。
14例跟腓韧带断裂中，MRI正确诊断12例(85.7%)，2例撕裂误诊为正常，腓骨端腓下小籽骨影响跟腓韧带信号连续性的判断。MRI 正确诊断了8例下胫腓前韧带的断裂，表现为韧带连续性中断并下胫腓关节前方的间隙增宽。三角韧带的完全断裂少见仅见1例，在MRI上表现为断裂挛缩、层次感消失。
2.2 MRI对距骨软骨病变的诊断
本组患者中，距骨软骨损伤共46例。结合MRI和关节镜下所见，笔者将距骨软骨损伤病变分为以下4类：①软骨肿胀； ②软骨变薄表面毛糙；③软骨断裂；④软骨缺损伴软骨下骨信号异常。
依据上述分类，MRI对各类距骨软骨病变的诊断结果如表1，综合后MRI 对距骨软骨病变总的诊断敏感性为63.0%。
2.3 MRI对肌腱损伤的诊断
研究组患者中肌腱损伤相对较少见，MRI检查均能明确诊断。2例跟腱完全断裂，MRI表现为跟腱连续性中断，断裂处见大量液体填充，断端往两侧挛缩成团状；3例跟腱炎/跟腱周围炎，MRI表现为跟腱不规则内部见局部高信号连续性尚可和/或周围软组织肿胀信号增高邻近滑膜积液；1例趾长屈肌腱肌腱炎，MRI表现为肌腱肿胀增粗内部信号增高周围腱鞘大量积液。
2.4 MRI对于韧带附着处斯撕脱骨折的诊断
13例韧带附着点撕脱骨折患者中，3裂内踝撕脱骨折，3例跟腓骨韧带腓骨附着点撕脱骨折，2例下胫腓横韧带胫骨附着点后踝骨折，1例下胫腓后韧带胫骨附着点胫骨后结节撕脱骨折。4例单纯小块骨皮质撕脱骨折的诊断价值比较有限，几乎未见阳性征象。MRI对撕脱骨折总的敏感性为69.2%。
3.讨论
踝关节的稳定性是由骨与韧带系统共同支撑的。踝关节侧副韧带是维持踝关节稳定的重要结构，其损伤在临床上非常多见，发生率在关节韧带损伤中居第一位。踝关节软骨损伤也是一个不容忽视的问题。事实上，治疗不当，可造成踝关节不稳定，容易反复扭伤，久而久之可继发关节粘连或创伤性关节炎，造成踝关节功能障碍[2]。
踝部损伤是临床上常见损伤。临床诊断中，第一选择为X线片，因为经济且易复查对比，大多骨折脱位病变均能够明确诊断。但X线拍片不能显示隐性骨折及软组织损伤。细微骨折可以CT薄扫、复杂骨折病人可以CT三维重建。但是软骨损伤与软组织的损伤CT不能提供充足诊断的信息。MRI是一种准确率很高的无创、无辐射影像检查方法，对于软组织有着较好的对比，可以多方位、多平面、多参数成像，有较高的分辨率，可以充分显示踝关节复杂的解剖结构，具有明显的优势[3]。早期、准确、全面评价患者踝关节的损伤情况，不仅应用X线片拍片，还要结合CT扫描和MRI检查。
在MRI检查中，对于距腓前韧带、跟腓韧带的损伤，改变扫描方位，使韧带结构全貌在同一平面内显示，可以明显提高敏感性及诊断正确率。由于少部分距腓前韧带撕裂时无明显张力下降、无扭曲移位可误诊为正常。由于跟腓韧带腓骨端周围小滑囊、小血管以及脂肪的影响，并常见腓骨下小籽骨，MRI有时不好判断腓骨端的连续性是否中断，主要依据为跟腓韧带肿胀和信号增高，由于容积效应这些征象并不十分可靠。由于韧带的损伤影响治疗方案的选择，所以改进扫描序列、结合临床及时随访很有必要。对于隐性骨折MRI能很好的诊断。隐性骨折又称骨挫伤，为骨小梁微骨折，骨髓内沿折线出血，X线照片不能显示出骨折线[4]。MRI可明确骨折线T1WI为低信号，T2WI为高信号，PDWI抑脂序列损伤骨髓呈斑片状高信号。对于韧带附着处的撕脱骨折，较大撕脱骨块(骨皮质+部分骨髓)，磁共振均能明确诊断；对于单纯小的骨皮质撕脱骨折MRI能力有限，要依据临床症状，结合X线及CT检查提高诊断率。MRI可以直接显示透明软骨，明显优于其他影像检查。由于胫距关节软骨较薄又相互贴近，MRI对距骨软骨轻微损伤的诊断较难，与关节镜差距很大。但MRI对于软骨碎裂、软骨下骨质异常诊断正确性可达100%。软骨碎裂后关节液填入，关节液在T2WI上呈很高信号，MRI容易显示。软骨下骨的充血水肿、坏死囊变在MRI的PDWI抑脂序列上均能容易显示。
综上，在踝关节常见损伤患者诊断中应用MRI检查，敏感性、准确率比较高，有着明显优势，有应用的价值。
【参考文献】
[1]李月卿，李萌，王昌元，等.医学影像成像原理[M].北京：人民卫生出版社，2002:2-3，151-157.
[2]王亦璁，姜保国，刘沂，沈惠良，等.骨关节损伤 [M].第5版.北京.人民卫生出版社，2012:1415-1429.
[3]方军杰，陈良，胡碧波，等.距骨骨软骨损伤的MRI诊断及骨软骨移植术后的动态随访分析[J].中国骨伤，2016，29(9):814-819.
[4]王云钊，梁碧玲，等.中华影像医学.骨肌系统卷[M].第2版. 北京.人民卫生出版社，2012:195.
论文作者:蒋宪云
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/20
标签：韧带论文; 损伤论文; 软骨论文; 踝关节论文; 肌腱论文; 患者论文; 腓骨论文; 《医药前沿》2017年6月第16期论文;