人脾破裂损伤时间推断的法医病理学分析
周明杰
（福建正扬司法鉴定所，福建 宁德 352000）
【摘要】 目的 分析人脾破裂损伤时间推断的法医病理学特征。方法 选取72例2017年6月～2018年12月在我省各医院治疗的外伤性脾破裂患者，取其手术标本，依据脾破裂损伤的时间，将本组患者分为8组，即A组（0～6h），B组（7～12）h，C组（13～24）h，D组（25～48）h，E组（49～72）h，F组（73h～7d），G组（8～14）d，H组（＞14）d。对各组患者的标本进行染色，详细分析人脾破裂损伤时间推断的法医病理学特征。结果 A组可见纤维素渗出，个别中性粒细胞出现浸润；B组可见纤维素渗出，有大量的中性粒细胞出现浸润；C组可见少量的SMA阳性细胞分布；D组见大量的SMA阳性细胞呈网状分布；E组中见大量的SMA阳性细胞呈放射状分布；F组和G组可见肉芽组织形成，H组中见疤痕形成。结论 法医学中在对脾破裂损伤时间进行判断时，应以破裂出血区边缘组织学的变化情况为主，将纤维素的渗出、中性粒细胞浸润、SMA阳性细胞的数量以及分布等作为辅助指标。
【关键词】 人脾破裂损伤；时间推断；法医诊断；病理学分析
脾破裂损伤比较常见，其大多是由于腹部外伤所导致，法医通过对脾破裂时间进行推断为公安部门提供关键证据。一般情况下，在对脾破裂损伤的时间进行推断时，需要按照现有的病理学相关组织细胞修复的理论进行，但是其中缺乏了对人体脾破裂损伤修复的具体时间以及形态学变化的理论知识[1]。本次研究选取了72例具有明确损伤时间的脾破裂患者标本，旨在为脾破裂损伤时间的推断提供依据。具体如下。
本研究对比分析了有无参加中医执业医师实践技能考试培训的考试通过率与执证就业率，结果显示，观察组（参加中医执业医师实践技能考试培训）学生的考试通过率与执证就业率均高于对照组（未参加中医执业医师实践技能考试培训），由此提示，培训可以提高实习生的临床实践技能，提高学生技能训练的积极性，这就表明通过该考试可以提高学生社会职业素养和就业竞争力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取72例2017年6月～2018年12月在我省各医院治疗的外伤性脾破裂患者，取其手术标本，本组标均有明确的脾破裂损伤时间，在取材时包括了破裂出血的边缘区。依据脾破裂损伤的时间将本组患者分为8组，即A组（0～6 h），B组（7～12）h，C组（13～24）h，D组（25～48）h，E组（49～72）h，F组（73 h～7 d），G组（8～14）d，H组（＞14）d。
对两组患者的PLT（血小板）、WBC（白细胞）、中性粒细胞、淋巴细胞等血常规指标，以及TBIL（总胆红素）、ALT（谷丙转氨酶）、ALB（白蛋白）、A/G（肝功能白球比例）等生活指标水平进行观察与记录。
1.2 方法
对各组患者的标本进行常规染色，取蜡块，对本组标本重新制片，并对其进行HE染色，观察破裂出血区边缘的组织学变化情况。采用免疫组化法以及即用型单克隆抗体SMA对标本进行染色，观察破裂出血区边缘SMA阳性细胞表达的规律。采用普鲁士蓝对标本进行染色，采用200倍光镜下Motic Images Plus 2.0ML图像处理系统对同一个标本中脾破裂出血区边缘和非损伤出血区进行详细观察，并对SMA阳性细胞的数量和含铁血黄素巨噬细胞的个数进行测量，取其平均值。
1.3 观察指标
正常的脾脏组织中含有一定量的含铁血黄素，出血区边缘与非损伤区所含有的含铁血黄素巨噬细胞的数量存在着明显的差异（P ＜0.05），脾脏破裂损伤时间不同，其机体内含铁血黄素的含量也存在着明显的差异（P ＜0.05），有统计学意义。详见上表1。
基建账将如何合并到“大账”上，这是工作的难点，也是合并建账不可回避的问题，要求会计人员“未雨绸缪”，提早研究，做好这方面的准备。
1.4 统计学分析
本次研究结果显示，脾破裂损伤后24 h开始，标本出血区边缘的平滑肌细胞逐渐出现SMA阳性表达。有研究人员在研究中发现，平滑肌细胞、内皮细胞、纤维细胞等均可以转化为肌成纤维细胞，并且这些细胞在向肌成纤维细胞进行转化的过程中逐渐获得了SMA的能力。本次研究中发现，脾破裂损伤后出现SMA阳性表达与肌成纤维细胞的细胞周期均为20 h左右，这与国内相关文献中的研究结果是一致的。任琴等人[4]在对人的皮肤伤口进行研究后发现，肌成纤维细胞在损伤后的第5 d开始出现，而本次研究结果与其存在着较大的差异，对其进行分析后发现，这可能与脾脏、其他器官组织的自身结构以及生理功能等有关。
2 结 果
（1）本组72例标本损伤出血区周围的组织学特点，出血区边缘SMA阳性细胞的数量以及分布HE染色发现，脾损伤时间在6 h以内的标本中可见实质挫碎，且有新鲜性的出血，脾破裂出血区边缘出现水肿，并且有纤维素渗出，个别中性粒细胞出现浸润，损伤局部的炎症并不明显；脾损伤时间在7～12 h的标本中也可见纤维素渗出，纤维素带内侧，也就是出血区一侧的脾脏组织组织出现坏死，其也是损伤中央区，而纤维素带外侧，也就是损伤外周区，损伤中央区的外围有大量的中性粒细胞出现浸润，进而形成了一条白细胞聚集带；脾损伤时间在13～24 h的标本中，在脾损伤区内可见大量的炎性细胞浸润，并且在出血区的边缘也可见纤维素渗出，但是其边缘出现了较多中性粒细胞的附着，在出血区的边缘还发现有纤维母细胞出现增生；脾损伤时间在25～48 h的标本中损外周区中性粒细胞浸润比较明显，并且在纤维素带内可见单核巨噬细胞；脾损伤时间在49～72 h的标本中纤维素带附近可见纤维细胞和内皮细胞，单核巨噬细胞浸润明显增多，别且开始向纤维素带损伤中央区移行分布；脾损伤时间在73 h～7 d的标本中可见肉芽组织形成，并且是从白纤维带向损伤中央区逐渐形成，同时在此区域还有大量的巨噬细胞和纤维细胞出现。随着胶原纤维的形成，在损伤后的第7天，巨噬细胞在肉芽组织中的分布达到高峰；脾损伤时间在8～14 d的患者标本中可见大量的胶原纤维形成，并且肉芽组织也逐渐成熟，随着损伤时间的延长，此区域内的巨噬细胞逐渐减少，并且肉芽组织逐渐向着瘢痕组织过渡，机体内部的炎症反应基本消失；脾损伤时间＞14 d的患者的标本中，破裂出血区域逐渐被纤维化疤痕组织所取代。如下表1所示。
正常的脾脏组织中含有一定量的含铁血黄素，出血区边缘与非损伤区所含有的含铁血黄素巨噬细胞的数量存在着明显的差异（P ＜0.05），脾脏破裂损伤时间不同，其机体内含铁血黄素的含量也存在着明显的差异（P ＜0.05），有统计学意义。详见上表1。
表1 脾破裂损伤出血区周围组织的形态学特征
肌成纤维细胞是一种表达α-SMA的特化细胞，近年来，也有研究人员用α-SMA对肌成纤维细胞的表达情况进行标记，并且将其当成了法医学中推断脾破裂损伤时间的可靠指标之一[3]。当脾脏组织受到损伤后，其机体内的肌成纤维细胞则会表现出一定的时间规律性。人体中的脾脏组织属于血供极其丰富的器官，脾脏上的被膜和小梁均含有非常丰富的平滑肌纤维，当脾脏被膜和小梁出现收缩时，可实现对脾脏血量的调节。一般情况下，未破裂出血区的脾脏组织中可见α-SMA阳性细胞，并且其呈现为规则的网状结构排列，染色的轻度也比较中等，但是当脾破裂出血后，出血区的皮组织就会出现变性，甚至坏死。因此，此时在该区内不一定能够检测到α-SMA阳性表达。
新课程改革对学生提出了新的要求，要求学生改变学习模式，强化小组合作学习.在这样的背景下，教师群体也需要加强彼此之间的联系，形成研讨的氛围.作为教师合作研究与讨论的一种有效途径，集体备课能够加强教师的团队合作精神，做到取长补短.在教育改革不断深入的前提下，仅凭单个教师的能力与经验所取得的教学成果极为有限，耗费的时间也更多，在遇到教学问题时很难解决.只有落实好集体备课工作，发挥集体的智慧，才能提高教学效果.正是因为这个原因，集体备课的方式受到广泛的应用，是学校教研活动的重要组成部分.尽管如此，许多教师对集体备课制度的认识还不充分，在实践过程中存在以下两种误解：
（3）脾破裂标本损伤出血区边缘含铁血黄素巨噬细胞的分布特点。
观察并分析所有患者标本中脾破裂损伤组织形态学变化的特征、破裂边缘区的SMA阳性细胞数量和分布情况、含铁血黄素沉积的规律等。
3 讨 论
有研究人员认为，在对患者脾破裂损伤时间进行判定时，应主要以破裂出血区边缘组织的变化情况为主要依据，而其他的如纤维素、SMA阳性细胞的数量以及分布、肉芽组织的形成情况、瘢痕的形成情况等可作为辅助指标。
脾破裂大多是由钝性暴力所致，其在法医学中比较常见。特别是迟发性的脾破裂，其死亡原因也是近年来法医学中一直在争议的话题。如果单纯的依靠调查走访等方式并不能推断出脾破裂的具体时间，并且此种方式也缺乏一定的科学性。因此，就需要一项科学合理的标准为脾破裂具体时间的推断来提供准确的依据。当机体脾脏出现破裂损伤后，脾脏组织则会出现变性甚至坏死，说明机体内出现了炎症介质，这些炎症介质会引发机体整体和局部的炎症反应。在早期，主要表现为纤维素渗出、中性粒细胞浸润等地，在中期，主要表现为单核巨噬细胞浸润，在后期，主要表现为纤维细胞、内皮细胞增生等[2]。
（2）脾破裂标本损伤出血区边缘含铁血黄素巨噬细胞的分布特点。
采用SPSS 19.0统计软件处理数据，P ＜0.05为差异有统计学意义，计数资料用%表示，用x 2检验，计量资料用均数标准差表示，用t 检验。
本次研究结果还发现，D组见大量的SMA阳性细胞呈网状分布，E组中见大量的SMA阳性细胞呈放射状分布，F组和G组可见肉芽组织形成，H组中见疤痕形成。这也进一步提示，SMA阳性细胞在脾破裂损伤中的表达有着较为明显的时序性和规律性[5]。
本次研究中还发现，正常的脾脏组织中含有一定量的含铁血黄素巨噬细胞，并且出血区边缘与非损伤区所含有的含铁血黄素巨噬细胞的数量存在着明显的差异（P ＜0.05），脾脏破裂损伤时间不同，其机体内含铁血黄素的含量也存在着明显的差异（P ＜0.05），有统计学意义。患者脾破裂损伤时间在6 h以内时，其出血区边缘并未见含铁血黄素巨噬细胞，当脾破裂损伤时间超过6 h后，在其出血区边缘内可见少量的含铁血黄素巨噬细胞浸润，这一结果与黄东等人[6]的研究结果是一致的。但是也有研究人员在研究中发现，含铁血黄素巨噬细胞在人体皮肤受到损伤之后的第3天才能够被观察到，对其进行分析后认为，这可能与脾脏功能、其他器官组织的功能性不同等因素有关。相关文献中对此进行了报道，机体脾脏受到损伤后的25～48 h，此阶段是人体皮肤和皮下组织出现含铁血黄素巨噬细胞的前期阶段，与此同时，还对其进行了分类，如脑出血噬铁细胞最早出现的时间为机体受到损伤后的第3天，而人体硬膜下血肿噬铁细胞最早出现的时间为机体受到损伤后的第5天。研究人员对其最早出现含铁血黄素巨噬细胞在时间上的差异性进行分析后发现，这种差异性可能与机体脾脏组织、其他器官组织、机体生理功能的不同等因素有关。
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一般情况下，当患者脾脏受到损伤后的25～48 h，含铁血黄素巨噬细胞数量从少逐渐增多，在48 h左右达到高峰，49 h开始，含铁血黄素巨噬细胞的数量就会随着受损伤时间的延长而逐渐减少，但是其数量并不会消失。有研究人员发现，患者脾脏组织受损伤后的第37天，在其标本组织还检测到了少量的含铁血黄素巨噬细胞[7]。但是在大多的时候，脾脏组织受损后的25～48 h与13～24 h，两个时间段机体中的含铁血黄素巨噬细胞并没有明显的差异（P ＞0.05）。本次研究结果也发现，25～48 h组与13～24 h组患者含铁血黄素巨噬细胞的数量上并没有明显的差异（P ＞0.05），这与万阳[8]等人的研究结果是一致的。对其进行分析后发现，这可能与而本次所选取的标本量比较少等因素有关。为了对此结果进行修正，建议可适当的增加样本量。另外，本次研究中还发现，在对所有标本进行染色后，个别标本呈现出了阴性结果，对其进行分析后发现，这可能是因为固定溶液导致含铁血黄素巨噬细胞中的含铁血黄素出现了流失，进而对普鲁士蓝的染色结果造成了较大的影响。
综上所述，法医学中在对脾破裂损伤时间进行判断时，应以破裂出血区边缘组织学的变化情况为主，不能只依靠含铁血黄素对脾破裂损伤的时间进行判断，而纤维素的渗出、中性粒细胞浸润、SMA阳性细胞的数量以及分布情况、肉芽组织、瘢痕形成等均可作为临床判断脾破裂损伤时间的辅助指标。
参考文献
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Forensic pathology analysis of time inference of human spleen rupture injury
ZHOU Ming-jie
(Fujian Zhengyang Judicial Identification Institute,Fujian Ningde 352000,China)
【Abstract】 Objective To analyze the forensic pathological features of human spleen rupture injury time.Methods 72 patients with traumatic splenic rupture treated in our hospital from June 2017 to December 2018 were enrolled.The surgical specimens were taken according to the time of spleen rupture injury.The patients were divided into 8 groups,namely A.Group (0～6h),B group (7～12)h,C group (13～24)h,D group (25～48)h,E group(49～72)h,F group (73h～7d) ,group G (8 ～ 14) d,group H (＞14) d.The specimens of each group of patients were stained,and the forensic pathological features inferred from the time of spleen rupture injury were analyzed in detail.Results Cellulose exudation was observed in group A,and infiltration of individual neutrophils was observed.In group B,cellulose exudation was observed,and a large number of neutrophils were infiltrated.In group C,a small amount of SMA-positive cells were observed.The SMA-positive cells were distributed in a network; in the E group,a large number of SMA-positive cells were radially distributed; in the F and G groups,granulation tissue was observed,and in the H group,scar formation was observed.Conclusion In the forensic medicine,when judging the time of spleen rupture injury,the changes of the histology of the ruptured hemorrhage area should be taken as the main point,the cellulose exudation,neutrophil infiltration,the number and distribution of SMA positive cells,etc.Auxiliary indicators.
【Key words】 Human spleen rupture injury;Time inference;Forensic diagnosis;Pathological analysis
【中图分类号】 R657.62
【文献标识码】 A
【文章编号】 ISSN.2095-8242.2019.60.15.02
本文编辑：吴 卫
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