【摘要】糖尿病肾病发病率逐年增高，糖尿病血液透析(hemodialysis，HD)患者不断增多，而这些患者血糖受多种因素的影响，理想的血糖对患者病情控制非常重要，加强控制有利于维持患者血糖波动在一个相对理想的水平。
关键词：糖尿病 血液透析 血糖
糖尿病肾病占终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的25~42％，在我国占ESRD的13.5％[1]，仅次于慢性肾小球肾炎的病因。血液透析是终末期糖尿病肾病患者维持生命的一种安全、有效的治疗方法，而糖尿病血液透析患者血糖受多种因素影响，其中理想的血糖控制十分困难，而血糖波动对该类患者常引起严重的心脑血管疾病并发症，常常危及患者生命。因此对糖尿病肾病血液透析患者血糖的检测和干预研究很有必要，现对糖尿病肾功能竭血液透析患者糖代谢异常及护理干预进展做一综述。
1 糖尿病血液透析患者血糖波动的原因
1.1引起高血糖的原因：
1.1.1尿毒症毒素：尿毒素蓄积可能是导致胰岛素抵抗的重要原因。一方面小分子毒素如尿素可抑制细胞膜转运葡萄糖的能力，使组织葡萄糖利用减少，另一面正常时人体内的尿素通过氨甲酰化被清除。而肾功能不全（CKD）患者氨甲酰化氰酸盐不能被有效清除，从而使胰岛素和多种酶氨甲酰化活性降低；天门冬酰胺的氨甲酰化呈剂量依赖方式加重进而损害胰岛素敏感的糖运系统，是造成胰岛素抵抗的原因之一[2]。
1.1.2 随着CKD的进展，一方面主要在肾脏降解的胰高血糖素、生长激素、促肾上腺皮质激素等降解减少，血浓度升高，拮抗胰岛素的生物学活性；另一方面，肾脏对葡萄糖的清除功能丧失，使患者体内葡萄糖聚集，血糖升高。
1.1.3 CKD时代谢性酸中毒，不仅抑制胰岛素的分泌，而且抑制胰岛素与其受体结合及胰岛素受体结合后作用[3]。
1.1.4 氧化应激炎症因素：患者的血液与透析膜、透析管道、透析液长期接触体内处于微炎症状态，通过白介素6降低机体组织对胰岛素的敏感性，导致胰岛素抵抗；还可导致肝脏产生大量C反应球蛋白（CPR），并可通过抑制胰岛素受体酪氨酸激酶活性增加而加重胰岛素抵抗[4]
1.2.1胰岛素清除下降:正常人体胰岛素主要通过肝脏，肾脏代谢和排泄，据报道正常人体肾脏每天排泄的胰岛素4-8u,所以当肾功能衰竭、肾小球滤过率（GFR）明显下降时，胰岛素通过肾小球滤过和小管周围代谢途径的清除率下降、使得血液中胰岛素浓度相对增加易引起低血糖。当GFR〈40ml/min)时，可能影响胰岛素的代谢清除率，当GFR15-20ml/min)时胰岛素代谢受明显影响[5]。
1.2引起低血糖的原因：
1.2.3 HD过程中：HD主要是弥散和对流的原理利用透析器中的半透膜清除体内中小分子毒素，而葡萄糖是小分子易被透析清除，而又由于含糖透析液容易受细菌污染，大部分透析中心使用无糖透析[6]。患者每4时丢失葡萄糖约25-30 g [7]。肾衰竭时，而胰岛素是大分子物质，不可被透析清除，所以在透析过程中患者易发生低血糖。
1,2.4 高通量透析具有更大的超滤系数和吸附功能，对大分子毒素及炎症介质的清除率增加，能更有效地清除体内和改善微炎症状态，而改善了胰岛素抵抗状态也易引起血糖降低。
1.3其它影响血糖的因素：尿毒症患者常存在低钙高磷，钙离子可促进糖原分解，磷在调节葡萄糖氧化速度上起主要作用，加速葡萄糖的氧化而引起血糖下降；患者饮食不规律，血糖波动大；维生素D缺乏和(或)继发性PTH亢进降低胰岛素分泌功能[8]。
2 预防血糖波动的护理措施：
2.1高血糖的控制措施：充分透析，降低毒素，使用生物相容性好的透析器，减轻氧化应激炎症因素，减轻胰岛素抵抗改善血糖；用高通量透析：高通量透析具有更大的超滤系数和吸附功能，对大分子毒素及炎症介质的清除率明显增加，能更有效地清除体内和改善微炎症状态，而改善了胰岛素抵抗状态，降低血糖。
2.2.1与低血糖透析相关的指导措施：透析前应询问患者最近透析与饮食情况，做到心中有数，并告知患者出现心慌，出汗，乏力等症状及时通知医护人员，并随身携带巧克力，糖果；透析前血糖低于4.5mmol/l及未进食的患者透析过程中易出现低血糖，对于这些患者我们要采取相应的措施预防低血糖，能进食的患者要求患者进食，对于不能进食的患者静脉补充葡萄糖，也可以在透析前30 分钟,将葡萄糖粉100 mg加入无糖透析液中振荡5~10 min，使葡萄糖充分溶解，接近人体生理血糖浓度；透析过程中:因血液透析前糖分摄入不足，透析过程中葡萄糖丢失，患者高龄耐受性下降，可能导致患者于透析过程中发生低血糖[9]，嘱患者透析1左右小时进食，以抵消透析过程中血糖下降;，在透析的过程密切密切观察患者，防止低血糖反应，给与处理；透析后：病人休息30分钟，观察有无低血糖症状，无不适方可离去。
2.2.2用药指导：由于透析能够清除患者血液中的葡萄糖，应告知患者透析日早餐中餐胰岛素在原来的基础上减少2-4U[10]，非透析日不减。
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2.3饮食指导；每日热量供给104.5-125.4KJ/（kg.d），其中碳水化合物占60%左右，宜选用吸收较慢的多糖如荞麦、玉米渣、藕等粗细杂粮搭配，增加食物中膳食纤维的摄入，每日在25g左右，控制脂肪和胆固醇的摄入每日脂肪供给不超过25%~30%，蛋白占10%~15%，以优质蛋白为主。上午透析的患者，透析当日早餐2/5，中餐1/5，晚餐2/5分配一天的饮食，预防透析过程中低血糖的发生;透析1小时左右适当的进食少许糖果，饼干等食品[11]，可以预防透析中低血糖的发生。
2.4血糖的监测：血糖偏高时应监测空腹及餐后两小时的血糖，血糖偏低时注意监测餐前及夜间的血糖，对于患者血糖稳定者可延长监测的间隔，每周测量2~3次，按不同的时间段检测，近期血糖波动较大的患者根据患者的具体情况增加监测频次。空腹血糖控6.1-7.2mmoL/L[12]，在透析过程中的血糖最好控制在10mmol/ L, 餐后2h不超过11mmol／L为宜[13]，HbAIc是监测血糖控制水平的良好指标，HbAlc应控制在7.5％以下[14]。
2.5运动指导：长期运动治疗可以防止最大运动能力和肌力下降，改善肌肉代谢，体重减轻、营养不良以至健康相关的生活质量等都有肯定的作用[15]。运动促进肌肉对葡萄糖的摄取和利用，增加胰岛素与受体的结合力，从而改善胰岛素抵抗。运动方式可选择散步、打太极拳、做操等有氧活动，循序渐进，在开始运动治疗之前，应常规评估患者的运动能力、心血管危险因子及身体机能，监测心电图、心率、血压等，制定适合于患者的个体化运动治疗方案[16]。
2.6心理指导：糖尿病透析的病人长期受到慢性疾病的折磨，出现不同程度焦虑、急躁、抑郁、绝望等心理问题，因此护士应加强与患者及家属的沟通与交流，建立良好的护患关系，消除不良心理，以平稳的心态接受透析治疗。
2.7健康教育：评估患者的状态和文化水平，需要哪方面知识，制定个体适合患者的方案，内容要具体化，实用化，选择良好时机，用通俗易懂的语言和聊天的方式进行宣教，不要让病人感到压力。对一些重要内容要反复强调，直到患者养成习惯并一直坚持。内容包括饮食、运动、用药、出现低血糖等的护理。
综上所述，糖尿病透析患者因血糖的变化使病情变得复杂，不稳定，且血糖受多种因素的影响，因此护理工作者既要做好患者透析间期的如何控制血糖的措施，要做好患者的血糖监测工作，对患者的饮食、运动、用药等日常生活进行指导，防止患者血糖波动过大，同时又要做好患者透析过程中血糖的监测，采取相应的措施控制透析过程的低血糖发生，使患者血糖控制在一个理想的范围，减轻患者的并发症，提高患者的生存质量，延长患者的生命。
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论文作者:程春慧,陈玲玲
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第08期
论文发表时间:2019/10/15
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