（陕西省汉中市中心医院消化内镜中心 陕西汉中 723000）
【摘要】目的：探讨ERCP（经内镜逆行胰胆管造影术）术后鼻胆引流管的套取技巧以及护理经验。方法：分析我院2013年1月至2015年12月140例ERCP手术病人的临床资料，总结术前护理及准备、术中配合、术后观察护理的经验。结果：140例ERCP手术病人中，男性84 例，女性56 例，年龄19～85岁，平均年龄56.2岁。患者入院时均以腹痛为主要临床表现，其中胆总管结石92例、化脓梗阻性胆管炎24例，胆源性胰腺炎16例，胆管狭窄8例，均属于ERCP的适应证，常规行ENBD，平均住院7～14天。结论：ERCP作为一种胰胆管疾病微创的诊断治疗手段，已广泛应用于临床，护士在术前做好患者的心理护理、术中娴熟的操作配合、术后精心的观察护理，是确保鼻胆管引流效果、ERCP手术成功的重要措施。
【关键词】鼻胆引流管；口鼻转换；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）13-0214-02
内镜下鼻胆引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是在内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）成功后将引流管插至胆管预定部位，途经十二指肠、胃、食管，经咽喉部从鼻腔引出，由此形成鼻胆引流。此项技术能有效预防ERCP及取石术后胆管炎、胰腺炎的发生[1]162。术后做好鼻胆引流管的护理工作是手术成功重要的一环。本文回顾性分析我院2013年1月至2015年12月140例ERCP手术病人的临床资料，总结护理经验。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组患者140 例，男性84 例，女性56 例，年龄19～85岁，平均年龄56.2岁。患者入院时均以腹痛为主要临床表现，其中胆总管结石92例、化脓梗阻性胆管炎24例，胆源性胰腺炎16例，胆管狭窄8例，均属于ERCP的适应证，常规行ENBD，平均住院7～14天。采用随机数字表法分为导丝套取组（80例）和传统套取组（60例），两组一般资料无显著性差异（P＞0.05）， 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1行ERCP后，根据病变性质及手术情况，确定ENBD的必要性及引流部位，在X线透视下确认引流管到达理想部位，逐步退出内镜。
1.2.2鼻胆引流管的口鼻转换（即套取）方法，分为导丝套取和传统徒手套取两种方法。导丝套取方法有以下几步①选用橡胶吸氧鼻导管一根，废弃ERCP导丝一段，裁剪为长约 45cm～50cm，经环氧乙烷气体灭菌消毒备用；②将导丝做成“U”形环，一手握住“U”形导丝开口端，将“U”形导丝环伸入患者口咽部，使其尽量到达咽后壁，略松开导丝，借助导丝的自身弹性使其完全占据咽部；③另一手将橡胶鼻导管从一侧鼻孔插入达咽部，使鼻导管前端进入口咽部的导丝环中；④从口中拉出“U”形导丝环，鼻导管也即被带出。⑤将口腔中的鼻胆引流管末端插入鼻导管侧孔里，回撤鼻孔内的鼻导管，鼻胆引流管跟随鼻导管就从口腔引入鼻腔而从鼻孔拉出。在将引流管从口中向鼻腔引导过程中，注意避免引流管在鼻咽部扭曲成襻，保持管道通畅。传统徒手套取法的不同是将橡胶鼻导管从一侧鼻孔插入达咽部，操作者要用手伸入患者口腔，尽可能通过手指掏出橡胶鼻导管，再将鼻胆引流管末端插入鼻导管侧孔内，由口腔引入鼻腔的过程。
1.2.3鼻胆引流管的固定：首先用纱布清洁鼻翼两侧及耳垂下皮肤，用3M胶带将鼻胆管固定于鼻翼一侧（习惯右侧），并做标记；然后将其顺延从耳垂下绕至耳后，由下往上按照顺时针方向，在患者的耳根部位缠绕一周，于患者脸颊近耳垂部位交叉并用胶带将其固定在此部位；若固定左侧，顺延至耳后，由下往上按照逆时针方向缠绕耳根一周。体外鼻胆管以操作者手掌为直径，盘成圆环状固定于患者一侧衣领或肩部，鼻胆引流管末端放置腰部以下接引流袋。记录患者体外鼻胆管长度，做为交接班的一项重要内容[2]，并告知患者及其家属切勿对鼻胆管进行拉扯、折叠、扭曲，尤其在更换体位或活动时应将引流管放置在妥善位置，避免引流管脱出或移位。鼻胆管与负压引流袋的连接处要用无菌胶带包裹，以免逆行感染。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
比较两组套取鼻导管的成功率、一次抓取成功率、不良反应率及平均耗时，见表1。提示导丝鼻导管套取法较传统方法更快捷、简便、且对患者的刺激小，P＜0.05差异有统计学意义。
表1 两组鼻导管套取成功率、不良反应及平均耗时比较
注：与传统组比较，*P ＜0. 05
3.鼻胆管引流护理
3.1 心理指导
留置鼻胆引流管，患者常感恶心、咽痛等不适，应耐心向患者解释留置鼻胆引流管的重要性，避免曲折，保持通畅，多关心、体贴患者，听取患者的意见，及时给予生活上的帮助。另外，良好的护患关系、病室气氛，家人、亲情陪伴，都可以使患者保持愉悦心情，增加舒适度。
3.2 口腔护理
患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。
3.3 鼻胆管引流期间应嘱患者卧床休息、减少活动。加强床头交接班，仔细查看引流管固定部位胶布是否有松动，若有松动，要及时更换固定胶带。
3.4 密切观察引流液的颜色、性质、量、并做好记录。正常胆汁是清亮无渣、呈深绿色或棕色，成年人每天由肝脏形成的胆汁总量为500～800ml[1]。化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，2～3天后颜色逐渐变成淡黄色。引流的量一般由多到少，颜色由深变淡，通常＞300ml/d。同时患者腹痛、腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想，否则，提示梗阻。因鼻胆管较细，易发生阻塞，对于胆管泥沙样的结石患者，应术后进行常规冲洗。遵医嘱每日用生理盐水液冲洗，一般每次注入的液体量不超过20ml，每次冲洗前应抽出等量胆汁，匀速缓慢冲洗，注意控制冲洗的速度和压力，以免胆管内压力升高，加重感染[1]。如果引流量突然减少或引流物由胆汁变成胃内容物时，应警惕鼻胆管是否脱出，立即报告医生，需及时进行透视或造影检查，必要时重新置管。引流袋的位置应低于肝胆管水平[3]，以免引流液倒流入体内引起逆行感染。每日更换引流袋，严格无菌操作。
3.5 尽量取半卧位休息，饮食以低脂肪含量、刺激性小、容易消化的流质饮食或半流质饮食为主，术后定期检测血、尿淀粉酶，密切观察患者术后的腹痛情况，若有发热、腹痛等异常变化，应立即报告大夫，及时按医嘱给予禁食、补液、生长抑素、抑酸药物及抑制胰酶分泌的药物等对症处理。
4.讨论
4.1 ENBD的应用,主要目的是引流胆汁,快速解除胆道梗阻，迅速退黄、减压。通过加强鼻胆管引流的护理，保证管道通畅，确保引流的有效性，减少术后感染、胰腺炎、出血等并发症的发生。随着此种治疗技术在临床上的广泛应用，对于护理工作的要求也越来越高。自制废弃ERCP导丝45～50cm选材，是因为成人在内镜下食管入口距上切齿的距离为15～20cm[4],将导丝做成“U”形，伸入咽后壁，此长度足够利用导丝将鼻导管从咽喉部引出。鼻胆引流管套取方法的有效改进，既缓解了徒手直接伸入患者咽喉部掏出鼻导管的难度，避免操作者手指被咬情况的发生，又极大减轻了对患者的恶心刺激和口腔粘膜的损伤，不仅减轻患者的痛苦，缩短操作时间，也能有效减少鼻胆引流管盘曲、折叠于鼻咽部，减少因操作不当，而导致引流不通畅。本组导丝套取法，一次抓取成功率达85%，二次抓取成功率达100%，而采取传统转换方法失败者改用导丝套取法后也获得了成功。在抓取鼻导管过程中患者主要因咽喉部刺激出现恶心、呕吐、咽痛等不良反应，其中有2名患者在反复徒手抓取不成功的情况下，拒绝合作，经我们再三解释才完成后续工作。而导丝体积细小，对咽喉部的刺激轻柔，患者容易接受，不良反应发生率为12.5%﹤传统组35%，完成口鼻转换所需时间明显缩短（见表1），与传统组比较，P＜0.05，具有统计学意义。此方法选材所用导丝是ERCP术中使用的已废弃导丝裁剪而成，节省成本，且不增加患者的经济负担，操作简便、省时、省力，值得在临床推广。
4.2 在固定鼻胆引流管时，要注意患者的面部、鼻部等处容易出汗，再则鼻翼两侧皮脂腺也有分泌，首先用无菌纱布清洁擦拭皮肤，避免胶布因汗液、分泌物浸湿而不粘贴，减少松动。将鼻胆引流管从耳垂绕至耳后，在患者耳根部位缠绕一周，可减轻张力，缓冲其外力牵拉；盘成圆环状固定于患者一侧衣领或肩部，一方面使导管固定于稳妥安全的位置，保持外观整洁，便于携带；另一方面可减少因患者更换体位如翻身或活动时鼻胆引流管被拉出。传统方法固定在床头，一旦患者需要翻身、入厕等活动位时，患者及家属需妥善放置鼻胆管位置，才能移动，增加了导管拔出的机率，此固定方法值得同行借鉴。
ENBD的优点是操作简便,费用低廉，疗效可靠。在ENBD中，鼻胆引流管套取方法和固定方法的改进以及护理措施的有效实施，能最大限度的减轻内镜操作对患者的刺激，增加病人的舒适感；不断改进护理操作技巧，使患者能更好地配合完成手术，这也是减少患者术后并发症、促进ENBD疗效、提高手术成功率的重要环节。
【参考文献】
[1]李兆申，许国铭.胆道疾病内镜诊断与治疗学[M].上海，第二军医大学出版社，2006.
[2]任燕敏，杨玉美.经鼻胆管引流术后防脱管护理的探讨[J].医药前沿，2015，5（12）280-281.
[3]闫坤.经内镜逆行胰胆管造影术的临床应用与护理[J].黑龙江医药，2014，4（27）968-969.
[4]田永泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第8版，北京，人民卫生出版社，2014.11.219.
论文作者:唐华 郝爱玲 张霞 张明秀
论文发表刊物:《心理医生》2016年13期
论文发表时间:2016/9/27
标签：胆管论文; 患者论文; 导管论文; 术后论文; 方法论文; 口腔论文; 部位论文; 《心理医生》2016年13期论文;