陈春梅
泰州市人民医院呼吸科 225300
【关键词】气管切开；机械通气；多重耐药菌；护理
【中图分类号】R11.2+3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-139-02 气管切开术是一种急救手术，最初仅用于解除喉阻塞的呼 吸困难，随着对呼吸道病理生理功能的研究，其应用范围有了 很大的扩展成为重要的辅助性治疗手段。它的术后护理很重 要，护理措施不当会引起很多并发症，甚至危及生命[1]。多重 耐药菌感染是最严重的并发症之一，吸痰方式和医护人员洗手 的依从性、仪器使用后的消毒管理、机械通气及各种侵入性操 作、广谱抗生素的使用等原因造成了患者的多重耐药。我科 2013 年至2015 收治11 例气管切开合并多重耐药菌感染的患 者，治愈6 例，2 例死亡，3 例自动出院。现将护理体会介绍 如下：
1.临床资料
老年男性10 例，年龄65-81 岁。女性1 例，年龄42 岁。 疾病初期均给予气管切开处接呼吸机机械通气，脱机后气管切 开处接氧气驱动湿化给氧。病程中均出现多重耐药菌感染，其 中一例合并气道大量出血，未发生导管堵塞、气管食管瘘等并 发症。
2.护理体会
气管切开接呼吸机机械通气的患者，目的是改善缺氧和二 氧化碳潴留，排除粘稠痰液，保持呼吸道通畅，改善通气功能， 减轻呼吸肌疲劳，因此必须加强切开后的护理，减少并发症的 发生，缩短机械通气和气管切开的时间。 2.1 基础护理
（1）保持室内空气流通，温湿度适宜，空气地面常规消 毒。（2）密切观察生命体征、意识状态、瞳孔变化及呼吸情况 有无改善，观察紫绀、缺氧情况是否改善，记录24 小时出入 量，保持出入量平衡。注意观察病人的自主呼吸是否与呼吸机 合拍，有无人机对抗并及时查找原因观察呼吸机各参数的变 化，如呼吸机报警及时查找报警原因，并解除报警原因。气道 高压报警：病人原因：咳嗽、缺氧、痰多、疼痛等造成烦躁， 肺部出现并发症（气胸、感染加重、肺不张、肺水肿、支气管 痉挛）。呼吸机或导管设施原因：插入过深、导管中积水或分 泌物阻塞、呼吸机管路打结或折叠、高压报警限设计过低。气 道低压报警：管道破裂、管道型号错误、气囊漏气、管道脱落。 通气量低限报警：自主呼吸差、气道不通畅、给予低通气量、 呼吸频率少、报警限设定过高、漏气、死腔大。通气量高压报 警：多见于自主呼吸强的患者、报警限设定过低。氧浓度报警： 低限报警（氧气供应不足、氧电池耗尽、呼吸机空气过滤网阻 塞、低限设计值过高）高限报警压缩空气的压力不足、空气和 /或氧气压力不符合呼吸机的工作压力）。（3）无禁忌症者床头 抬高30°或半卧位，以减少胃液食物反流至气管。鼻饲要严 格控制量、速度，每次鼻饲前监测胃潴留量，超过150ml 不可 再鼻饲。（4）选择合适的漱口液，每日口腔护理2 到3 次（5） 视皮肤受压情况每1 到2 小时翻身拍背一次，以防压疮和坠积 性肺炎的发生，翻身时保持头、颈、躯干在一条直线。（6）促 进机体主动和被动运动，以防血栓和肌肉萎缩。
2.2 心理护理 气管切开的患者不能发声，且被迫卧床，活动受限，患者 易产生焦虑不安情绪。因此，对清醒的患者做好心理护理尤为 重要。可以约定几个日常需用的手势语，写字板等等。要主动 亲近患者，每项护理操作前向患者做好充分的解释工作，解除 患者的顾虑。并鼓励和安慰患者，使其增强自信心。 2.3 消毒隔离
（1）室内空气消毒每日2 次，每次30 分钟。地面用 500mg/L 的含氯消毒剂拖地2 次。（2）减少人员探视，以防交 叉感染。（3）床头放置接触隔离的标识，以提醒各班工作人员 注意隔离。（4）患者所有物品如：仪器设备、体温表、血压计、 治疗盘、抹布等应专人专用，并有明显标识。（5）患者所有排 泄物，分泌物放入双层黄色医疗垃圾袋，并有明显标识，按医 疗废物处理。
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2.4 气道管理（1）吸痰护理：及时评估患者肺部有无痰鸣 音，痰液的分度，按需吸痰。彻底吸除口鼻腔和囊上分泌物。 先声门下吸引，再气道吸引，以防上呼吸道分泌物流至下呼吸 道。吸痰前后均需提高氧浓度1-2 分钟，以防低氧血症。一 次吸痰时间不超过15 秒，气道内吸痰负压不超过200mmHg.， 声门下吸引压力80-100mmHg.。插入吸痰管时不可使用负压， 前方遇有阻力不可盲目用力，此时应将吸痰管回缩1-2cm 再 使用负压吸引，以防损伤气管黏膜，从而降低气道的防御功能。 吸痰前应先行翻身拍背，有利于小气道的痰液排向大气道，能 更好的吸出痰液。吸痰时严格无菌操作，以防交叉感染，使用 一次性吸痰包，口鼻腔和气道不可共用一根吸痰管。吸痰过程 中密切观察患者的面色、呼吸、意识、生命体征的变化，注意 观察痰液的量、颜色、气味、性质。做好记录。（2）气道湿化： 机械通气时的患者使用人工鼻或者湿化罐进行湿化，冷凝水及 时倾倒，集水杯处于最低位。撤机时的患者使用氧气驱动湿化 给氧，根据患者的痰液分度及时调整湿化的大小。（3）监测气 囊压：每4 小时监测气囊压一次，维持气囊压25-30cmH2O， 气囊压过大，长时间压迫气管壁会造成气管黏膜缺血坏死，导 致气管食管瘘，压力过小会使上呼吸道分泌物流到下呼吸道， 还会导致气管导管固定不良，导致气管导管晃动，摩擦气管壁 造成出血。
2.5 呼吸机管理
（1）呼吸机各个参数的调节根据患者的病情变化随时调 节。护士要熟悉各项参数的正常值，熟悉常见报警原因，能及 时解除报警。（2）呼吸机常用模式：控制通气（容量控制、压 力控制）：呼吸机完全代替患者呼吸（缺点：过度通气 通气 不足 人机协调差 呼吸肌萎缩）。同步间歇指令（SIMV）： 一般是由患者的自主呼吸促发，作为通气支持的手段或是撤机 的方法，（优点：避免呼吸肌萎缩和对呼吸机的依赖）持续气 道正压（CPAP）：有自主呼吸的情况下，呼吸机对整个呼吸周 期施以一定的压力，（优点：增加功能残气量、防止肺泡萎缩 气道闭合）。压力支持（PSV）：呼吸机提供恒定的气道压力， （优点：人机协调好 防止肺萎缩 利于撤机）。（3）呼吸机 过滤网每日清洗（4）呼吸回路管每周更换一次，无需频繁更 换。（5）气管切开处每班至少消毒一次，如有污染及时消毒更 换无菌纱布。
2.6 病情观察（1）密切观察生命体征，意识的变化。（2） 观察药物的疗效，不良反应。（3）观察患者与呼吸机有无人机 对抗，呼吸机各个参数的变化，病人自主呼吸的强度，每日评 估撤机的时机，尽量缩短机械通气的时间。（4）观察痰培养的 结果，遵医嘱选择合适的抗生素。 2.7 撤机的护理（1）撤机前向患者解释撤机的重要性， 取得患者的配合。（2）撤机前充分吸痰。（3）准备好氧气装置。 （4）护士守在病人床旁，密切观察患者的生命体征，意识， 自主呼吸的情况。 3 讨论
临床上气管切开接呼吸机机械通气的患者，如护理不当会 造成诸多并发症，其中多重耐药菌的感染造成患者的住院日延 长，死亡率升高，影响抢救成功率[2]。通过对本组病例的护理， 认为气管切开期间要做好基础护理，如口腔护理，鼻饲护理， 加强翻身拍背等。同时要做好消毒隔离的措施，多重耐药菌的 患者所有物品专人专用，预防交叉感染。例外做好气道的管理 也至关重要，吸痰要无菌操作，气道注意加温湿化。每日评估 是否可以撤机，尽早脱机，堵管，拔除气管导管[3]。加强患者 的心理护理，取得患者的配合，增强自信心，可降低并发症， 促进疾病恢复。 参考文献： [1] 王东浩，王伟，王勇强等．重症监护病房获得性感染 临床调查[J]中华医院感染学杂志，2004，14（2）：151—153． [2] 黄美清．气管切开术后的护理进展[J]护士进修杂志， 2005，20（8）：180 [3] 王保国．实用呼吸机治疗学[M]北京：人民卫生出版社， 1993：136
论文作者:陈春梅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4月第4期供稿
论文发表时间:2015/11/17
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