公立医院改革背景下三地医院托管实践比较分析_医院托管论文

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       改革开放以来，我国在医疗卫生领域取得了较大成就，医疗水平和服务水平都显著提升。但不可否认，我国医疗卫生资源分配仍存在不均衡、不合理的问题，广大中小医院难以得到充分的发展资源。从2009年开始，我国开始推行新形势下的医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)，公立医院改革作为新医改的五项重点工作之一，成为医药卫生体制改革的核心。2015年5月18日，国务院办公厅颁布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，公立医院改革问题再次引起了广泛关注。当前，我国公立医院中占很大比重的中小医院的发展存在着卫生服务质量低、转诊率高、患者满意度低等难题，这些问题更约束着我国医疗卫生服务整体水平的提高，是新医改的重点与难点所在。面对公立医院长期存在的问题，医院托管应运而生。我国在2009年和2010年分别发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生服务体制改革的意见》和《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，其中都明确提出“有条件的医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动”。同时，在实践中，医院托管作为有效应对中小医院发展困境的解决方式，已从2001年开始实践于全国多个省市，取得了一定成效。

       医院托管是指在公立医院所有权不变的前提下，把经营管理权交由能承担相应经营风险的法人或自然人，以促进医院医疗服务水平提高的医院运营方式。目前，我国学界对医院托管研究相对较少，已有研究集中于实证研究，或对某一地区的个案进行分析，阐明成效，总结经验(王华明，2012；刘立善，2011；陈卫平等，2005)[1][2][3]；抑或是就医院托管的某一具体项目如财务模式、业务发展等方面的阐述，对项目运行方式进行分析(张秀珍，2012；王晓栋等，2009)[4][5]。现有研究中缺乏对全国各地不同医院托管方式的整体分析与模式比较，本文基于比较视角，选取江苏省无锡市、陕西省洛川县及北京市门头沟区三种典型模式进行具体分析，旨在通过对不同医院托管模式的分析，总结出推动中小医院改进的经验，以期运用医院托管这一方式为当前公立医院改革提供有益借鉴。

       一、我国医院托管实践的三种典型模式

       当前，我国各地医院托管实践基本上可以划分为无锡模式、洛川模式和门头沟模式三种类型。

       (一)无锡模式

       无锡市，位于江苏省南部，经济发展水平处于省内前列，医疗卫生水平也相对较高，但其境内的公立医院也存在着效率低下、“看大病难”等问题。2001年无锡正式施行医院托管，托管期为四年，是全国第一个实行医院托管的地区。无锡模式的主要做法是通过原有医院管理层对医院进行托管，即将医院委托给医院领导集体或成立医院管理委员会或董事会对医院进行管理。总体来说，无锡模式适用于医疗卫生水平相对较高的地区或公立医院，目标是解决“看大病难”的问题。无锡模式可称为“医疗服务、资产经营委托管理目标责任制”(2000年无锡市卫生局《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》)，简称托管制。

       无锡模式典型特点是三权下放，即医疗卫生机构将经营管理权、职工收入分配权、人事用工权下放给医院院长或院长集团[6]。在这种模式下，政府虽予以适度干预，但院长集团的个人素质与能力在医院发展中起到更重要作用，院长既享有经营管理医院的权利，同时也承担着相应风险，可以说，无锡模式是典型的公立医院市场化改革的模式。托管期间，无锡市对市区内市二院、三院、四院、妇幼保健院等9家医院进行改革。随着4年托管制的实行，无锡市医疗服务质量与水平得以提升，当地人民的满意度也随之升高，但“看大病难”的问题未得到根本解决。最终，在2005年无锡模式在发展中转向“管办分离”，但不可否认其为后续制度的推行奠定了良好基础。

       (二)洛川模式

       洛川县，位于陕西省中部，延安市南部，该县人民医院虽为二甲医院，但医疗卫生水平不尽人意。在医院托管的改革中，洛川模式的做法是以综合型大医院或其附属医院集团对中小医院进行托管，促进各类医疗资源在不同等级的医院之间进行重新分配，最终实现医院规模的扩张。洛川模式的典型特点为“两权分离”：在被托管医院产权主体、所有制不变的前提下，由托管方接过其管理权、人事权、财权，即医院所有权与经营权的“两权分离”。

       2009年1月，延安大学附属医院(以下简称“延大附院”)与洛川县人民医院通过签订为期五年的“托管协议”[7]实现“两权分离”。在托管期内，坚持“六个不变、一个保证”①。同时，延大附院对洛川县人民医院进行人、财、物的支持，提供较为先进的管理理念。随着医院托管的推进，成效较为显著，突出体现为向外院的转诊率降低明显。在洛川模式的实施中，政府起到支配性的作用，托管方对被托管方的经营状况承担重要责任。总的来说，就是被托管医院依靠政府的支持和与托管方的共建实现自身的发展。此种改革方式能在较短的时间内实现中小医院的跨越式发展，但不能忽略的是托管方发展受到阻碍及托管后被托管方自身发展的问题。

       (三)门头沟模式

       门头沟区是北京市西部山区的一个市辖区，门头沟区医院作为区域医疗中心，在2009年北京远郊区县的医疗卫生服务中心综合考核中排名全市倒数第一。自此，门头沟区医院开始尝试共建与改革。门头沟模式，是指通过专业的医疗运营机构或团队对中小医院进行医院托管，即类公司化的治理模式。其为委托—代理模式的形式之一，其指导思想是市场化，通过对市场的手段来实现医疗卫生资源的有效分配。同时，门头沟模式的另一特点是权力的分割：对地方政府、托管方与被托管方在医院运行权力分配、资金投入及监督等各方面均有效地进行了分权制衡。但公司化、市场化的治理模式不可避免效率与公平之争，门头沟模式由于医疗机构参与运营，营利性大大加强而公益性被严重削弱，过分注重效率而忽视了公平。

       2010年，凤凰医疗集团有限公司作为全国最大的股份制医院投资管理集团之一，开始对门头沟区医院实施医院托管。门头沟区医院施行医院托管后，人均门诊费用下降，急诊抢救成功率提升，转诊率明显下降，医疗服务各方面都得到了极大的提升。

       二、三地医院托管实质内容之比较

       自2000年以来，国务院多次下发文件，要求各地根据自身情况，积极开展医疗卫生体制改革，为居民提供便捷、价廉、质优的服务。由于各地托管力度、被托管方实际情况等方面的不同，其改革领域也有所不同，致使托管的普惠面、成效存在差异。无锡市、洛川县、门头沟区根据本地区实际，因地制宜选择托管模式，取得了一定的成效。但三地在医院托管改革内容存在显著不同，对其进行比较分析，有利于总结医院托管改革中的共性问题，从而探索适宜的改革模式。

       (一)无锡模式

       2001年，无锡市率先开展医院托管的实践，主要做法是在保持医院职能、性质等基本层面不变的基础上，按照经营权与所有权适度分离的原则，对医院的人事制度、薪酬制度、日常管理经营机制等方面进行改革(详见表1)。

      

       经过近三年的发展，无锡市医院托管的实践取得了瞩目的成绩。在实施托管的九家医院中，有六家被评为三甲医院，四家为江苏省基本现代化医院，在医疗设施、服务质量等方面均名列前茅。

       (二)洛川模式

       2009年，洛川县人民医院正式托管给延大附院，在保持“洛川县医院”牌子不变的基础上加挂了“延大附院洛川分院”的牌子。随后，洛川县医院在人员引进、权责关系、收入分配制度等方面进行一系列改革(详见表2)。

      

       改革后的洛川县医院不仅服务当地20.4万人，还需要辐射到富县等周边地区。洛川县医院被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号，并获得“卫生改革贡献奖”等荣誉。

       (三)门头沟模式

       门头沟区是北京公立医院的首个试点，2010年进行改革，以期提升医疗服务效率，提高医疗服务水平，普惠至当地群众(详见表3)。

      

       在凤凰医疗集团托管门头沟区医院的5年中，门头沟区医院从二级医院跻身三级医院，可以说其举措有力地推进了改革历程。

       综上，三地在改革中不约而同地聚焦于人事制度，重构医院的收入和分配机制，提高医务人员的福利待遇。在托管期间，无锡市、洛川县、门头沟区医院职工工资增长率分别为25％[8]、69％[9]、10.75％[10]。此外，被托管医院制定多指标的考核体系，按劳分配，奖罚分明，有效地提高医疗服务的质量。在制约机制方面，三地构建多方监督体系，在一定程度上促进领导团队的科学化、合理化，规范医院运行。

       三地由于被托管方、地区实际情况等方面的不同，导致其在托管改革中涉及的领域具有一定的差异性。相较于洛川与门头沟，无锡市医院托管制度化程度较高，针对医院资产、人员引进、绩效考核等层面都有明确的文件予以规定。但是，无锡市缺乏人才的引进与培训，基础设施的更新与外部组织的引入，使得其在2005年被“管办分离”制度取代。洛川县医院的改革重点为人才的培养、设备更新。通过公开招聘优秀毕业生、引入专业人才、选派职工前往延大附院进行学习等措施，扩大医疗服务领域，目前医院已将电视腹腔镜胆囊切除术纳入常规手术，并开展白内障摘除人工晶体植入术等较高难度的服务。与其他两地相比，门头沟区医院竞争化程度较高，由凤凰医疗集团负责运行与管理，除基本服务外，新增康复中心、体检中心等个性化服务，并独创性的开展“无假日门诊”，具有专业化、市场化的特点。

       三、三地医院托管运行方式之比较

       三地医院托管的运行方式可分为干预型、支配型和市场型三种，分别可以用政府干预程度、托管方支配力度、市场化程度三个维度加以衡量(见图1)。

      

       图1 主体间关系评估指标示意图⑤

       (一)无锡模式：干预型

       在无锡模式中，医院领导集团作为托管方，对医院进行改革与管理。政府部门经费投入按年5％的比例增长，变“定额拨款”为“定项拨款”，建立“养事不养人”的卫生费用投入与补偿机制。改革的医院享有经营管理权、经济分配权和人事用工权，可根据市场需求进行内部调整。院长作为医院的法人，对全部经营活动负有总责。此外，医院管理集团需按照上年度工资总额的1～1.5倍交纳风险抵押金，将医院上年度净资产的2％交纳统筹金并接受上级部门对医院的管理[7]。可以说，无锡市在实行医疗托管的过程中，尽管医院管理集团享有“三权”，但自治化程度较低，仍旧处于政府制定的框架中，属于干预型。

       (二)洛川模式：支配型

       洛川模式属于支配型，政府部门确定洛川县医院为延大附院的对口支医对象，并整体托管给延大附院进行改革，作为托管方的延大附院在较大程度上可以按照其经验与当地实际情况，对县医院进行经营管理。此外，延大附院将县医院每月纯利润的30％设立台账[9]，视为用于管理、人才培养的专项基金。在这一模式下，政府部门起监督制约的作用，较少干预医院的日常管理事务。

       (三)门头沟模式：市场型

       门头沟在保持医院基本性质不变的前提下，采取“政府购买，医院重组”的模式，即政府出资向凤凰医疗集团购买服务，市场化程度较高。在这种模式下，政府对医院持有所有权与监管权，凤凰集团根据医院发展的实际状况进行资金投入，不占医院股份并承担相应的风险。凤凰集团引入市场化的专业运作机制，成立医管会(由理事会和监事会组成)，管办分离，并创新性的开展一系列个性化服务。这种市场化的模式，促进政府与社会资本的共同投资，有力的提高医疗服务的质量与效率，既是医疗领域改革的发展趋势，也是一种可持续的变革模式。

       综上，三地均以实际情况为制定医院托管模式的依据，探索正确处理各参与主体关系的路径。在三种模式中，无锡模式的政府干预力度最强，在托管初期各方资源分散、缺乏经验的情况下取得了较大的成绩，但在托管稳步发展的过程中，较多的约束则会产生边际效益，最终导致其被“管办分离”的新模式取代。洛川模式中，政府的角色由“指挥者”变为“监督者”，由托管方自主进行管理，在一定程度上提升专业化水平。门头沟模式将市场定为医院托管的物质依托，整合社会和政府的力量，采用市场化的运作机制，既避免了单纯的政府供给的低效率，又可以减少市场供给存在的逆向选择。

       四、三地医院托管实际成效之比较

       无锡、洛川及门头沟三地在实行医院托管的过程中，均取得了较好效果，但由于医院托管在我国发展时间短、经验少，一切尚处于摸索阶段，托管实践中也暴露出一些问题。

       (一)无锡模式：医院托管改革的“试水”

       无锡市作为全国首个实施医院托管的地区，无锡模式在诸多方面取得了显著的成效：在业务收入方面，医疗收入比托管前增长了89.32％，收支结余比托管前增长159.75％[8]；在医院净资产方面，托管医院总值达164509万元，比改革前增长了38.97％[8]；在医疗费用方面，托管期间无锡市人均医疗费用增长为8.5％，远低于全国同期费用(13.5％)的增长率[11]；在就诊人数方面，托管后市属医院门诊人次达388万人次，增长21.54％[8]。

       但是，无锡市由于可借鉴的范例少，导致了无锡地区的托管模式在经验、意识、政策执行方面都存在着不足：首先，无锡市的医院托管制推行医院领导集体责任制，院长负责医院的经营管理任务，但作为行政首脑，院长在经营、管理等方面往往能力不足且缺乏经验；其次，卫生行政部门习惯对医院进行微观控制，卫生局仍是“办医院”的主体，这也就是三年“托管制”后进行“管办分离”的主要原因；最后，由于制度路径依赖的长期存在，各级医院惯于请示而对经营管理自主权运用不到位，医院人员对无锡模式熟悉与接受仍需要较长的过程，制度推行缓慢。

       实际上，现阶段大多数公立医院的改革都是在推行市场化改革或医院自治，但无论如何进行改革，都要经历一系列复杂的过程，需进行渐进式改革，不可能一蹴而就。无锡模式是在国内史无前例的状况下做出的大胆尝试，其开创性及取得的成就是不可抹杀的，但无锡模式的改革无异于将无锡市的公立医院推到了市场化改革的风口浪尖，医院国有资产的增值速度、医院监督考核指标及分配制度等方面的过度市场化问题值得反思。

       (二)洛川模式：托管双方“合分难解”

       延大附院对洛川县人民医院为期5年的一期托管已宣告结束，洛川县人民医院实现了跨越式的发展，医院公益性得以突出。实施托管后，在业务收入方面，洛川县医院固定资产比接受托管前净增加624万余元，增长率为7.7％[9]；在医疗对象方面，实行托管的一年后，月均门诊人次6716人次，比托管前增加3424人次，增长率为104％[12]；月均住院人次689人次，比托管增加201人次，增长率为41.2％[9]；在医疗费用方面，单病种人均住院费用为1363元，同比降低155元，2009年启动的农免项目共补助1188人，人均补助732元[9]；在医疗服务方面，城镇职工医保病人向外转诊率下降到30％，新农合下降到14％[12]。

       但是，洛川模式仍暴露出了一些问题：第一，在利益分配方面，按“托管协议”，延大附院应分得医院收入的三成，这对于投入人力、物力、财力在被托管医院的延大附院明显收不抵支，而实际运行过程中，延大附院将这三成分红全部留在了洛川县人民医院，这种模式运行下去极可能会拖垮延大附院，制度的可持续性尚存疑问；第二，依照托管“六个不变，一个保证”中所提：两个医院的隶属关系不发生改变(延大附院隶属延安大学，洛川县人民医院隶属县卫生局)，在隶属关系相互割裂的情况下如发生纠纷，托管方对被托管方的管理很难正常推行；第三，虽然延大附院在很多方面对洛川县人民医院进行了投入与改制，但毕竟了解有限，制度变革尤其是专业人才的供应受限，内部治理的完善不能仅仅依靠外部力量来解决；第四，随着托管的推进，基础设施的建设以及大量先进的仪器设备的引入，使洛川县人民医院面临着沉重的经济负担，尤其在短期内，非常影响县医院的发展。

       随着托管期的结束，洛川模式的成绩和问题都展现了出来，可以说洛川县人民医院取得的成就多有赖于延大附院的托管，而最大的问题却也是医院托管双方的“合分难解”，后续发展问题显露无遗：在托管期满后，延大附院是否愿意继续进行托管，而若托管不再继续洛川县人民医院是否能依靠自身进一步发展，洛川县人民医院与延大附院的“合易分难”的关系如何持续，是当前洛川县人民医院面临的最紧急的问题，也是在借鉴洛川模式时最应关注的问题。

       (三)门头沟模式：市场化发展的新举措

       门头沟在实行医院托管后，人员素质、服务水平及业务收入都有了较大的提升：在医疗人员方面，医院副高职称人员由48人增至60人，硕士由28名增至72名，博士从无到8人[13]；在医疗对象方面，2012年急诊人次为48万，同比增长28.6％，出院人次为8756，同比增长58.48％[14]；在医疗服务方面，平均住院日、门诊患者抗生素使用率等指标同比分别下降10.04％、30.34％，急诊科危重患者抢救成功率达98.79％[13]；在医疗费用方面，次均住院费用低于同级同类医院平均水平9.84％[10]；在业务收入方面，医疗收入增长较改革前增加9.67％，药品收入下降3.07％，而医院人均年收入为7.52万元，较改革前增长了10.75％[10]。

       市场化的改革模式给门头沟区医院带来了成就的同时，过度的市场化带来了一些问题。由于托管方属营利性公司，导致了改革过程中市场化有余，而公益性不足：一方面，凤凰集团对门头沟区医院的投资收益主要来源于医疗卫生服务的收入，故改制后的医院以营利为最终发展目标，各科室工作被指标化，一切医院活动以创收为目的，“以药养医”问题严重，甚至有将门头沟区医院推向“私立医院”之嫌；另一方面，凤凰医疗集团收入的三大主要来源之一是其“供应链”业务[15]，即集团向供应商购买药品、医疗器械以及医用耗材，然后卖给被托管医院，在这种模式下凤凰集团为了利润收入，在其权利范围内会选择利润更丰厚的药品，通过医院托管，凤凰集团在“供应链”业务方面创收不少，实质是患者利益的无形损失。

       总的来说，市场化是我国公立医院改革的典型特点和趋势，而门头沟模式是基于市场化的改革创举，该模式值得继续推行并在全国范围内推广开来。但在门头沟模式的发展中市场化的程度是最值得反思的问题是如何在市场化的改革中规避市场失灵的问题，其关键在于限制托管机构的权力以及政府适当监管。

       总之，三地医院托管运行中均在不同程度上解决了原有问题，取得了突出成效，但不可避免地出现了改革带来的新问题。三种模式虽有不同，但改革的最终成效均围绕着改革中的各方关系和市场化程度，而无论是成就还是问题也均是基于这两大焦点问题而来的。通过改革成效之比较可见，理顺各方关系、适当把握市场化的程度应为进一步改革中需要正视的问题和新的着力点。

       五、三地医院托管实践的总结与展望

       (一)因地制宜地推行不同模式，是医院托管取得成功的重要前提

       无锡、洛川、门头沟三地虽都推行医院托管，但具体的托管方式却有很大的差异性，究其原因，源于三地实际状况的差别。以无锡为例，该市经济发展水平较高，但医院运行效率低、医务人员积极性差，其面临的最大问题不是“看病难”，而是“看大病难”。在此情况下，无锡市针对医院运行效率问题推出了的医院集团领导制下的无锡模式，旨在解决医院经营难题，但由于管办不分，无锡的公立医院问题并未得到很好解决，在此状况下，更适于当地实际的“管办分离”取代了传统的无锡模式。同样，洛川县人民医院选择通过距离较近、医疗水平较高的延大附院进行托管，门头沟区医院交由民营组织对其进行改制都是优化的选择。总之，托管模式的不同决定了具体的运行机制和制度效率各异，同时，不可否认现行各种模式都存在利弊。对于其他地区，照搬照抄哪种模式都是欠妥的，只有结合当地实际，因地制宜的选择符合当地实际的医院托管模式，才能为公立医院改革推行奠定良好的基础。

       (二)理顺主体间关系，是医院托管发展的关键环节

       从本文选择的三地来看，医院托管虽有一定的成效，但效果有限。以门头沟区医院为例，与2010年相比，2011年医院医师日均诊疗人次上升0.3，但仍与同级医院存在较大的差距；次均门诊费用上升10.85％，平均住院费用下降7.4％[12]，均高于同级医院。究其原因，一是由于医院托管仍处于起步阶段，经验匮乏；二是政府部门掌控实际的主导权。换言之，医院托管能否顺利达成其政策初衷，政府与托管方的关系至关重要。无锡市在改革之初将医院领导集团作为托管方，政府掌握所有权及变革的方向，致使其发展成效甚微，在2004年被“管办分离”模式所取代。因此，政府理应在医院托管中扮演基础性的角色，进行政策规划、监督管理、统筹资源等工作，变“政府主导”为“政府引导”，大力发挥托管方的作用，促进政府—托管方—被托管医院三者的良性互动。

       (三)加强制度建设是医院托管发展的有力保障

       现阶段，各部门应加强基础设施及配套服务建设，为医院托管可持续发展奠定良好的制度基础。第一，提高医院托管的制度化程度。制定明确、具体的法律法规，就政府责任、托管方的权责等方面进行详细的规定，使得制度有法可依；第二，提高政策支持力度。除加大资金投入外，给予托管方一定的税收减免、定期的培训与指导，便于其在政府可及的领域享受到最大的政策优惠；第三，利用新媒体、报纸等宣传手段，建设良好的舆论氛围，强化公众的责任意识，促进其对医院托管的正面理解并使之最大化；第四，建立健全监督制约机制，鼓励社会力量参与，形成人人共建、人人共享的新局面。

       注释：

       ①六个不变、一个保证：隶属关系不变，独立法人组织不变，资产归属不变，医院性质和功能不变，财政拨款渠道不变，职工身份不变，保证固定资产保值增值。

       ②无锡市医院托管措施由笔者整理相关文件而得。

       ③洛川县医院托管措施由笔者整理相关文件而得。

       ④门头沟地区医院托管具体措施由笔者整理相关文件而得。

       ⑤指标示意图由笔者整理相关文件而得。

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