（苏州大学附属第一医院麻醉手术科 江苏 苏州 215006）
【摘要】目的：评估右美托咪定复合罗哌卡因行股神经阻滞用于膝关节镜术后镇痛的临床效果。方法：择期行单侧膝关节镜手术的患者60例，随机分配至1ug/kg右美托咪定复合0.15%罗哌卡因行股神经阻滞组（A组）及单纯用0.15%罗哌卡因行股神经阻滞组（B组），每组30例。两组患者均在喉罩全麻下完成手术，术毕拔除喉罩后行超声引导下股神经阻滞用于术后镇痛。记录两组患者行股神经阻滞之前（0h）及股神经阻滞后1h、2h、4h、6h、8h、12h、18h、24h的NRS疼痛评分、术后地佐辛的使用情况及不良反应的发生。结果：A组患者在行股神经阻滞后2h、4h、6h、8h的NRS评分为1.7±1.0、2.0±1.1、2.1±0.8、3.4±0.6，显著低于B组（P<0.05）。此外，A组术后24小时地佐辛的用量为(3.4±0.6)mg，明显少于B组（P<0.05）。两组患者均无严重不良反应发生。结论：右美托咪定混合罗哌卡因行股神经阻滞能明显加强单侧膝关节镜手术患者术后镇痛效果，减少静脉镇痛药的使用，具有显著的临床应用价值。
【关键词】膝关节镜手术；股神经阻滞；右美托咪定；罗哌卡因
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0219-03
膝关节镜检查是用于诊断和治疗各种膝关节内部结构疾病的常用的微创手术。然而其可以导致不同程度的术后疼痛[1]，充分的术后镇痛是减少并发症、提高患者整体满意度的关键因素。
研究表明，股神经阻滞用于膝关节镜手术患者能提供良好的镇痛效果[2-4]，且优于局麻药关节腔内注射[5]。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，具有心脏毒性小、安全性高、感觉运动阻滞分离明显等特点，广泛用于外周神经阻滞，可以产生9～14小时的镇痛效应[6-7]。右美托咪定混合局麻药行外周神经阻滞已在多个研究中被证实能缩短局麻药起效时间，加强镇痛效果，延长镇痛时长[8-11]。本研究通过观察右美托咪定复合罗哌卡因行股神经阻滞用于单侧膝关节镜术后的镇痛效果，为指导临床工作提供参考。
1.临床资料
1.1 一般资料
选取本院2016年8月至2017年4月择期行全麻下单侧膝关节镜手术的患者60例（男34例，女26例），年龄43～69岁，体重46～87Kg，ASA分级Ⅰ级～II级。排除有严重心脏疾病的患者，排除肝、肾功能不全的患者，排除24小时内使用过阿片类或非阿片类镇痛药物的患者，排除有股神经阻滞禁忌症的患者。采用随机数字表法按就诊先后顺序将患者随机分配至右美托咪定复合罗哌卡因行股神经阻滞组（A组）及单纯用罗哌卡因行股神经阻滞组（B组）。
1.2 方法
术前访视时，向患者详细说明数字评分法（numerical rating scale，NRS）用于疼痛评估。NRS用0到10中的任意一数字代表其疼痛程度，0为“无痛”，10为“最剧烈的疼痛”。
患者无术前用药。在准备室开放外周静脉通路，入手术室后行标准监测，包括ECG、HR、SpO2、BP，常规静脉诱导（芬太尼3～5ug/kg、异丙酚2～2.5mg/kg、琥珀酰胆碱1.5mg/kg），置入喉罩后机械通气，吸入氧浓度50%，流量2L/min ，VT 8～10ml/kg，RR 10～12次/min，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：持续吸入2～3%浓度的七氟烷，间断注射芬太尼0.05～0.1mg、顺苯磺酸阿曲库铵4～6mg。在静吸复合全麻下完成单侧膝关节镜手术，术毕拔除喉罩送至麻醉后恢复室，待患者完全清醒，在超声引导下行患侧股神经阻滞：A组予右美托咪定1ug／kg混合0.15%罗哌卡因共20ml，B组予单纯0.15%罗哌卡因20ml。
1.3 观察指标
记录行股神经阻滞之前（0h）及股神经阻滞后1h、2h、4h、6h、8h、12h、18h、24h的NRS疼痛评分、心率（HR）、平均动脉压（MAP）。当患者主诉NRS评分≥4时，予静脉注射地佐辛5mg，有需要可8小时后重复给药，记录第一次注射地佐辛的时间及24小时内的总量。
1.4 统计学分析
采用SPSS23.0进行分析。计量资料以均数±标准差或中位数（四分位区间）表示，组间比较采用student-t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 患者的一般资料
两组患者的年龄、体重、性别、手术时长、术中镇痛药的用量等均没有显著差异（见表1）。
注：A组：右美托咪定复合罗哌卡因组，B组：单纯用罗哌卡因组。与B组比较*P<0.05。
2.3 不良反应
两组患者均没有发生需要药物干预的低血压或心动过缓，严重的术后恶心呕吐以及局麻药中毒等不良反应。
3.讨论
膝关节镜手术可以导致不同程度的术后疼痛，这种疼痛是由于手术切割刺激了滑膜组织、前脂肪垫、关节囊处的游离神经末梢所致[1]。以往多采用关节腔内注射局麻药、阿片类药物、可乐定等或是阿片类药物PCIA用于膝关节镜手术后镇痛。前者容易引起关节肿胀，不利于患者早期运动和功能恢复；静脉镇痛泵恶心呕吐、嗜睡等不良反应发生率高，对手术创面的特异性镇痛效果差。随着超声技术的广泛应用，提高了临床上行神经阻滞的成功率及安全性。股神经阻滞因其操作简便，效果确切，用于术后镇痛广受好评。本研究中的股神经阻滞均由同一位有经验的麻醉医生在超声引导下完成，避免了盲探导致的神经损伤及药物血管内注射。因此，两组患者均未发生严重的心动过缓、低血压和局麻药中毒反应。
右美托咪定是一种新型的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，可以通过脊髓上方的脑结构、脊髓甚至是外周神经发挥其镇痛作用[12]，临床上常用1ug／kg的剂量静脉给药达到镇静、镇痛、稳定血流动力学的目的。近来越来越多的报道证实了右美托咪定用于外周神经阻滞有利于加强局麻药的镇痛效果。本研究中，行股神经阻滞后1h内两组患者的疼痛评分没有显著差异，可能是全麻手术中使用的阿片类药物的残留效果所致，而2h、4h、6h、8h的疼痛评分右美托咪定混合罗哌卡因组显著低于单纯用罗哌卡因组，且前者静脉镇痛药地佐辛的用量也明显减少，这与早前一些类似的研究结果相一致。
但是，右美托咪定加强局麻药外周神经阻滞效果到底是对外周神经局部的作用还是由于其缓慢吸收入血的中枢作用所致一直以来倍受争议。Jakob H. Andersen的研究对21名健康志愿者行双侧隐神经阻滞，一侧注射右美托咪定混合罗哌卡因，另一侧单纯注射罗哌卡因，控制了右美托咪定的全身效应，结果证明右美托咪定延长了罗哌卡因神经阻滞的时长是由于其对外周神经局部的效应[13]。另有一项动物实验表明，右美托咪定通过抑制外周神经超极化激活的阳离子电流加强罗哌卡因的作用[14]。但这方面相关的研究甚少，右美托咪定的外周作用机制还有待于进一步证实。
综上所述，1ug／kg右美托咪定混合0.15%罗哌卡因行股神经阻滞能明显加强单侧膝关节镜手术患者术后镇痛效果，减少静脉镇痛药的使用，具有显著的临床应用价值。
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论文作者:许京亚,陆香红
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：膝关节论文; 患者论文; 股神论文; 术后论文; 卡因论文; 局麻论文; 手术论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;