【摘要】 目的 探讨和总结急性重度乙醇中毒呼吸抑制并误吸的救治方法，降低死亡率，提高救治成功率。方法 对我院重症医学科(ICU)自2011年3月至2015年3月收治的19例急性重度乙醇中毒呼吸抑制并误吸患者的临床救治资料进行回顾分析。结果 19例患者入院后均采取综合救治策略:①立即畅通气道，快速经口气管插管接呼吸机持续辅助通气治疗，为患者开通绿色通道。②插管成功后及时采用纤维支气管镜行气道吸引及支气管肺泡灌洗治疗。③入ICU后1-3h内即采用连续性静脉静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF）治疗。 ④加强监护、采用药物对症综合治疗。经过上述积极抢救，均成功救治，无一例死亡，住ICU时间3-5d，呼吸机治疗时间1-3d，血液净化治疗时间为（9.6±2.5）h，转出ICU时自主呼吸、循环稳定，语言流利、动作协调、器官功能无明显异常。结论 急性重度乙醇中毒呼吸抑制并误吸患者需紧急开放气道，尽早转入ICU加强呼吸循环的支持、及时行纤维支气管镜支气管肺泡灌洗、连续性血液净化等对症综合支持治疗，可使抢救成功率大大提高。
【关键词】重度乙醇中毒 呼吸抑制 误吸
急性重度乙醇中毒呼吸抑制并误吸窒息是乙醇中毒的主要死亡原因⑴，及时就诊保持气道通畅尽早转入重症医学科（ICU）采用综合救治措施是救治成功的的关键。我院重症医学科自2011年3月至2015年3月共收治急性重度乙醇中毒呼吸抑制并误吸患者19例，取得了较好的疗效，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料 收治的19患者均符合《中毒急危重症诊断治疗学》中急性乙醇中毒的诊断标准⑵。其中：男12例，女7例，年龄18-63岁，平均年龄（30±12）岁，饮酒至就诊时间2-6h，平均（2.6±1.3）h，误吸至就诊的时间（1.4±0.5）h 。
1.2 诊断依据： ①有过量饮酒史及呼气中有浓烈的酒味；②昏迷（GCS评分﹤8分）有频繁的恶心呕吐，排除急性乙醇中毒合并的急性心脑血管疾病以及其他药物中毒，或其他原因所致的昏迷及昏睡；③有呼吸抑制症状，呼吸频率小于8次/分，血氧饱和度小于90%；④循环不稳定:收缩压（96.7±15.2）mmhg、舒张压（68.5±16.4）mmhg、心率（120.3±16.5）次/分；⑤开放人工气道后，气管内吸出咖啡渣样物或食物残渣；⑥辅检：急诊入院时查血乙醇浓度为51-130mmol/l,平均（86.2±21.1）mmol/l，血气分析示：PH（7.25±0.08）、PaO2 （55.2±3.8）mmHg 、 PaCO2（48.2±3.5）mmHg 、HCO3-(18.5±2.6)mmol/l.氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg）
1.3急救方法
1.3.1 19例患者入院后即进入急救绿色通道，在急诊抢救室立即取患者去枕平卧位头偏向一侧，及时清除口咽部分泌物及呕吐物，面罩正压吸氧5L/min,将血氧饱和度提至90%以上，采用2%利多卡因3-5ml咽喉部表面喷雾麻醉辅以小剂量丙泊酚（0.5-1mg/kg）静脉全麻诱导下快速经口气管插管(导管内径7.5-8.0mm)，接转运呼吸机采用SIMV+PEEP模式持续辅助通气，随机往ICU转运行进一步抢救治疗，在转运过程中采用无缝隙连接⑶。
1.3.2 患者在5-10分钟内即入住ICU,在进行呼吸机支持治疗的同时经气管导管先用14-16号吸痰管在人工气道内吸引颗粒较大的胃内容物，再采用Olympulf-TP纤维支气管镜作两肺灌洗，在灌洗过程中持续机械通气，且提高给氧浓度、治疗前纯氧通气5分钟，对灌洗肺段经活检孔注入2%利多卡因1-2ml，做灌洗肺段局部麻醉，然后将纤维支气管镜顶端楔入段或亚段支气管开口处，再从活检孔快速注入37℃灭菌生理盐水，立即以50-100mmHg负压吸引回收液体，每次注入10-20ml,总量100-200ml,灌洗时间10-20min，SPO2＜85%时应退出纤维支气管镜暂停操作，待SPO2＞90%后继续操作。误吸后至采用纤维支气管镜治疗的时间为（2.2±0.6）h，呼吸机治疗期间加强翻身扣背及时吸引气道内分泌物及异物。
1.3.3 患者均在入ICU1-3h内即采用费森尤斯血液净化机器行连续性血液净化治疗，治疗模式为CVVHDF,选用AV600S滤器，常规肝素预充及体外抗凝，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常值的1-1.5倍，血流速度据患者血压情况调整，一般血流速度150-200ml/h，以透析为主(2000-4000ml/h)，置换为辅(2000ml/h)，直到患者意识完全清醒，血乙醇浓度降至正常为止。
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1.3.4 加强监护，采用药物对症综合治疗⑷⑸：①常规监测中心静脉压、无创血压、心率、血糖、尿量、24h出入量，指导输液、利尿、维持循环及内环境稳定；②积极促醒，纳洛酮0.8mg静推，继以4mg加生理盐水50ml,2-3ml/h持续静脉泵入，直到患者意识清醒为止；③促进乙醇的代谢，给予葡萄糖、能量合剂、维生素等治疗；④保肝护胃，防治消化道应激性溃疡、肺水肿、脑水肿、呼吸道及肺部感染等；⑤加强脏器保护，防治误吸引起的肺损伤以及全身炎症反应综合症等，选用血必净注射液50ml加生理盐水100ml静滴，2次/d.
2.结果
19例患者均成功救治，无一例死亡，入住ICU至清醒时间为（3.1±1.6）h,呼吸机治疗时间1-3d, 纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗1-2次，CVVHDF治疗时间为（9.6±2.5）h,住ICU时间为3-5d,转出ICU时呼吸空气情况下血气分析示：PH（7.38±0.06）、PaO2 （90.2±5.8）mmHg 、 PaCO2（40.2±3.5）mmHg 、HCO3-(24.5±2.3)mmol/l.患者自主呼吸循环稳定正常，语言流利、动作协调、器官功能无明显异常。
3.讨论
急性重度乙醇中毒患者中枢神经系统由兴奋转入抑制，出现昏迷或昏睡，抑制血管活性中枢及呼吸中枢，导致患者呼吸循环衰竭，以及呕吐误吸窒息等危及生命，通过19例救治体会如下：
及时建立人工气道，加强呼吸支持治疗⑴ 急性重度乙醇中毒呼吸抑制并误吸，病情凶险，死亡率高，随时可因呼吸循环衰竭或呕吐误吸窒息危及生命，入院后即进入急救绿色通道，及时开放气道加强呼吸循环支持治疗，纠正病人呼吸抑制及缺氧，防止再次误吸、再损伤显得至关重要，19例患者无一例死亡。
及时进行纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗⑹⑺ 重度中毒患者昏迷呕吐误吸的酸性胃内容物及乙醇对支气管肺泡的损伤很大，不及时彻底清除将导致严重的ARDS，加重中毒症状也是导致死亡的主要原因，我们在患者入住ICU后立即采用纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗，可在直视下有效清除支气管内的吸入物，迅速改善通气功能，纠正低氧血症，改善肺功能防止肺损伤、肺水肿、呼吸道及肺部感染，19例患者均在3d内撤离了呼吸机治疗，明显缩短了呼吸机治疗时间。
尽早进行连续性血液净化治疗⑻ 临床上对急性轻、中度乙醇中毒的患者，一般采用催吐、洗胃及药物等常规治疗为主，疗效满意⑼。但对此类重度中毒患者，血乙醇浓度非常高，患者已出现昏迷、呼吸抑制、应激性溃疡出血、并误吸等危及生命的并发症，常规治疗效果很局限，事实上，绝大多数急性重度乙醇中毒昏迷的重症患者，洗胃是不理想的，因乙醇分子的极性很强在胃肠道的吸收很快，一般情况下30-60min消化道能将80%-90%的乙醇吸收入血，患者入院时间多在饮酒后1-3h以上，乙醇即完全吸收，这些患者胃内容物残渣较多，，增加误吸风险及消化道损害，也不能有效清除血液内的乙醇。对重度乙醇中毒患者文献报道建议立即行透析治疗⑻，本文19例患者入住ICU后即采用CVVHDF治疗，治疗时间为（9.6±2.5）h,在治疗方法上没有采用间断透析，主要因为患者存在循环不稳定及酸碱紊乱、中毒性炎症反应综合症等情况，CVVHDF治疗对循环影响小，它不仅能快速有效的清除体内乙醇及炎性介质、还能迅速的纠正酸碱及电解质紊乱，稳定内环境，克服了间断透析的不足如：易致低血压、治疗时间短、不能有效的清除炎性介质等⑽。 19例患者苏醒快，入住ICU至清醒时间为（3.1±1.6）h，为及时撤离呼吸机创造了条件也缩短了住ICU时间。
总之，将急性重度乙醇中毒呼吸抑制并误吸患者，入院后及时进行气管插管畅通气道，不予催吐及洗胃处理，迅速转至ICU，利用ICU对呼吸循环及脏器功能的支持等方面的优势，采取及时有效的治疗措施来抢救患者生命，减少病死率，提高救治成功率。
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论文作者:郭全
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年11月
论文发表时间:2017/12/15
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