（重庆市肿瘤医院麻醉科 重庆 400030）
【摘要】 目的：探讨胸腹腔镜联合食管癌根治的手术配合。方法：回顾分析68例食管癌患者行胸腔镜食管游离和纵隔淋巴结清扫，行腹腔镜下胃游离及胃代食管左颈吻合的手术配合要点。结果：68例患者均在胸腔镜下行食管游离和纵隔淋巴结清扫，腹腔镜下行胃代食管左颈吻合术，手术顺利，无中转开腹，其中2例因肿瘤外侵与周围组织粘连，分离出血导致中转开胸外，余均顺利完成手术，术中失血114～187ml，手术时间185～314min，术后患者恢复良好。结论：术前积极给予患者心理干预，消除各种不良的心里因素，取得病人的积极配合，器械用物的充分准备，各种仪器设备放置到位，术中医护的密切配合，术后做好各个管路的护理工作，均有助于手术的顺利开展，提高手术的安全性。
【关键词】 胸腹腔镜；食管癌；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）33-0258-03
食管癌是临床常见的一种消化系统肿瘤疾病，具有较高发病率[1]，患者预后较差。临床治疗中，以手术治疗为主[2]，但开放手术对患者造成的创伤较大且并发症较多，不利于患者的术后恢复。随着腔镜外科的发展，腔镜技术逐步应用于食管癌外科[3]。此次研究对68例食管癌患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，给予其有效的护理配合，取得了显著效果，现报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
选择2013年12月至2015年11月本院经胃镜检查确诊食管癌患者68例。男38例，女30例，年龄为36～72岁，肿瘤位置：食管上段22例、食管中段36例、食管下段10例。
1.2 手术方法简介
给予患者全麻，麻醉诱导下插入双腔气管，行双肺正压通气。胸腔镜下食管游离和纵隔淋巴清扫术 常规消毒后，铺放无菌巾，置入穿刺鞘，双肺通气建立气胸，切口纵隔胸膜，游离食管，探查胸腔，游离奇静脉弓并结扎，清扫周围淋巴结。腹腔镜下胃游离术 更换体位为平卧左侧抬高位，暴露胃部，建立气腹，置入穿刺鞘，腹腔镜下游离胃，夹闭血管，用超声刀切断血管，游离膈肌裂孔。选择胸锁乳突肌前缘行切口，游离颈段食管，切断食管颈部，选择剑突下切口将食管及胃沿食管床拉到体腔外，用切割闭合器完成管状胃成型。胃代食管左颈吻合术 牵引带将胃沿食管床拉到颈部，用吻合器完成吻合。
2.手术配合
2.1 术前护理
2.1.1术前巡回护士准备 术前要对患者进行访视，告诉患者手术治疗的相关知识，稳定患者的情绪，列举成功的治疗案例，帮助患者树立治疗的信心，通过沟通和交流，多给予患者安慰、鼓励、支持，尽量消除各种不良心理因素的影响。
2.1.2术前器械护士准备 术前落实器械在位情况，复习手术配合及用物准备相关知识，查看病历了解患者一般情况，访谈手术医生，备好开胸器械。
2.1.3各种手术用品的准备 摄像监视系统一套，包括摄像系统、显示器、冷光源、吸引设备、超声刀、光纤导线、气腹管道、镜头、电凝勾、常规开胸器械、食管切除器械、穿刺鞘2套等。同时准备蒸馏水、4-0可吸收线、吻合器、直线切割器、医用生物蛋白胶、止血纱布等。
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2.2 术中护理
2.2.1巡回护士的手术配合
2.2.2.1体位管理 胸腔手术时安置患者左侧110°卧位，垫头枕，避免耳廓受压，体重指数正常的患者选择厚6cm体位垫大小各一个垫于患者距腋窝10cm处，抬高患者腋窝，避免腋神经损伤和左上肢受压。将患者背部贴近床缘，便于医生操作，在耻骨联合和骶尾部各垫一个小方枕，两腿间垫一大软枕，骨突处用棉垫衬垫，压腿带固定髋部，松紧适宜，以可以容纳一指为宜，将右上肢自然屈曲放于头枕上固定，两上肢之间垫一个小软枕。由于手术操作的时间较长，要确保床单干净、整洁，心电监护导线未造成病人皮肤受压，注意保暖，术中随时检查患者左侧耳廓和左眼镜是否受压。腹腔手术时更换体位为平卧左侧头高位，将腋垫垫于患者左侧背部，腋垫上缘与肩平齐，在颈部垫一个圆枕，暴露左颈，同时左侧上肢垫高并固定，固定好病人的双下肢，以免术中更换体位时病人跌倒坠床，注意观察皮肤受压情况。
2.2.2.2仪器管理 主腔镜系统置于患者头端将超声刀置于患者左侧头端，同时将吸引装置置于患者右侧，将利于吸痰、吸胃液处理。将电刀负极片置于下肢，与身体纵轴垂直，及时调整仪器参数手术结束后，要及时清点用品，放置引流管，关闭切口后，要连接引流瓶，将其置于腋后线，由巡回护士将胃内容物吸净，及时调整胃管深度后固定，做好各个管路标识，与病房护士做好交接工作。
2.2.2器械护士的手术配合
2.2.2.1胸腔手术配合 器械护士提前15min洗手上台整理用物，常规消毒铺巾，胸部观察孔位于右腋前线第7肋间，操作孔位于右腋前线第4肋间、腋后线第7肋间、腋后线第5肋间，将胸腔内CO2气腹压力设置8mmHg，如气腹压过高影响右侧肺通气，气腹压过低不能充分暴露手术野。提前准备胸腔引流瓶，瓶内装生理盐水1000ml，用吸引管链接穿刺鞘与胸腔引流瓶排气，这样既能保证胸腔内压力稳定又能避免电切气雾造成视野不清晰，将引流瓶挂于托盘边缘,注意链接吸引管时应避开观察孔，以免胸腔内气雾聚集观察孔导致镜头起雾。用带子牵引食管时，要将带子湿润。切断奇静脉弓时，要考虑到粗细程度，选用Hemolok结扎夹夹闭，提前备好缝合针和线，结束后，安放纵隔引流管和胸腔闭式引流管，注意无瘤技术操作。
2.2.2.2腹腔手术配合 由于手术区域在腹部和左颈所以消毒范围较大，提前准备4个消毒棉球和大的开口单，消毒范围上至下唇，下至大腿上1/3，两侧沿颈部斜方肌向下到两侧腋中线，铺腹部和左颈的手术区域。腹部观察孔位于脐下2cm，操作孔位于剑突下、左肋弓与左锁骨中线交界、左侧腹直肌正中观察孔往左5cm处、右锁骨中线脐上2cm，将腹腔CO2压力设置12mmHg。提前备好胃管，将胃管一端缝合在食管远端作为管状胃牵引带，准备切割缝合器行管状胃成型，缝合管状胃时备好温生理盐水纱布保温，避免胃血管痉挛导致吻合口缺血增加吻合口瘘的风险，配合医生进行准确操作，及时传递各种手术器械，依次缝合切口。术中使用腔镜器械时，要提醒摄影助手避让，及时清理电钩头和超声刀片，避免腔镜镜头的温差造成的起雾，准备无菌杯，用70℃蒸馏水，预热镜头，要确保镜头清晰，操作过程中，要注意保护镜头，预热镜头时小心操作，以免烫伤病人。
2.2.2.3胃代食管左颈吻合配合 25号吻合器，提前备好4-0可吸收线行吻合口加固。安置胃管和营养管时用小纱布保护切口周围，以免引起术后切口感染。吻合完成后清点物品，用生理盐水冲洗，放置橡皮片引流，逐层缝合。
2.3 术后护理
2.3.1巡回护士的护理配合 与麻醉医生手术医生共同将患者置于平卧位，妥善固定各种管道并贴好标识，检查患者皮肤受压情况，为病人穿好病员服。与麻醉医生手术医生一同将病人送至恢复室或ICU病房，与恢复室护士或ICU护士交接病人情况及随身携带用物情况。做好标本的侵泡及登记工作。整理手术间，将用物归位，用酒精纱布檫拭各种导线，指导工人做好手术床和地面的清洁。
2.3.2器械护士的护理配合 皮肤缝合完毕后协助医生粘贴伤口并檫拭伤口周围血迹，在病人离室前再次清点用物，确保用物准确，避免异物遗留病人体腔。做好手术器械预处理工作，装箱、登记与供应室交接清楚。
3.小结
随着医疗科技水平的不断提高和诊疗设备的不断更新，腔镜技术得到了前所未有的发展[4]。胸腹腔镜手术在临床上已得到较为广泛的应用[5]，不仅可以有效清除病灶，还可在一定程度上减少手术创伤，利于患者的术后恢复和改善预后。手术配合发挥着重要作用，术前给予患者访视，了解患者的基本情况，介绍手术室的相关知识，稳定患者情绪，消除患者不良心理因素的影响，提前给予患者手术治疗，做好术前禁饮禁食。备好手术所需的各种和耗材，确保其安全性和有效性，术前给予患者建立静脉输液通路，根据患者的手术需求，及时更换体位，操作过程中，也要注意勤洗手，及时清点各种物品，协助医生铺巾消毒，连接导线和管路，做好患者的保温，确保无菌操作，均是手术成功的关键因素。
【参考文献】
[1]邓鹏,毛须平,张志宇,等.胸腹腔镜联合行食管癌根治术30例分析[J].江苏医药,2013,39(19):2331-2332.
[2]侯予龙,郭伟,杨志健,等.3D与2D胸腹腔镜治疗食管癌的比较研究[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(9):889-892.
[3]陈保富,朱成楚,马德华,等.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌81例[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(4):218-220.
[4] 陈效颖,黄美星,鄢敏英,等.胸腹腔镜联合行食管癌根治术的手术配合[J].中华护理杂志,2011,46(8):783-784.
[5] 金嵩，于霓 . 胸腹腔镜下行食管癌切除术患者的护理配合[J].解放军护理杂志,2012,29(7B):37-38.
论文作者:唐菊,韩鑫,曾琴,杨春（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/5
标签：患者论文; 手术论文; 食管论文; 食管癌论文; 胸腹论文; 胸腔论文; 护士论文; 《医药前沿》2016年11月第33期论文;