（桂林医学院附属医院康复医学科 广西 桂林 541001）
【摘要】目的：探讨任务导向性训练（task oriented training，TOT）对脑瘫患儿智力的影响。方法：将71例脑瘫患儿随机分成2组，对照组35例，观察组 36例。2组均进行相同的基础治疗（营养神经药物、物理治疗、作业治疗和语言治疗）。对照组：采用推拿按摩；观察组：采用TOT。采用中国-韦氏幼儿智力量表，测评2组患儿的智商。结果：治疗3个月及6个月后的智商评分比较，观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05；P＜0.01）。结论：TOT能有效地提高脑瘫患儿的智力水平，治疗6个月后效果更明显。
【关键词】任务导向性训练；脑性瘫痪；智力
【中图分类号】R742.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0388-02
由食品添加剂和激素等的不合理使用，以及辐射源增多，造成早产儿增多，导致脑瘫的发病率呈上升的趋势[1]。脑瘫患儿常伴有智力障碍[2]，严重影响其将来的学习、工作和生活。因此，如何有效地提高脑瘫患儿的智力水平至关重要。在我国，有关TOT技术在脑瘫领域的研究，仅见运动功能方面的研究报道，而对智力方面的研究尚未见报道。本研究采用随机分组设计，对71例脑瘫患儿实施不同的治疗措施，探讨TOT对脑瘫患儿智力的影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：
（1）诊断符合2006年全国小儿脑性瘫痪研讨会制定的标准；
（2）合并智力低下（IQ≤69）；
（3）年龄4～7岁。
排除标准：
（1）合并有其他严重疾病不宜进行康复训练者；
（2）合并有视听觉障碍等不能配合康复训练者。
剔除标准：
（1）误诊、误纳入；
（2）研究期间突发疾病无法按要求完成治疗任务者；
（3）治疗依从性<80%者。
2012年10月至2016年10月，从本院康复科筛选出符合研究标准的样本71例，随机分成2组，对照组35例，观察组36例。两组间的性别、年龄及治疗前的智商比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 训练方法
2组均进行相同的基础治疗（营养神经药物、物理治疗、作业治疗和语言治疗）。对照组：采用推拿按摩；观察组：采用TOT。
推拿按摩：采用推法、捏法、拿法、按法、揉法、点法、摩法、掐法、叩击法、拔伸法、弹拨法、摇法等。手法要求：持久、均匀、有力、深透、平稳着实、轻快柔和、适达病所而止。对痉挛者, 手法宜柔缓。对肌张力低下者，手法宜重着。30min/次，2次/d。
TOT的具体步骤如下：
（1）分析运动表现，找出缺失成分和异常表现。
（2）针对缺失成分和异常表现，设置相应的任务，导向引导患儿主动参与有控制的运动训练。
（3）强调任务与实际生活相结合。
（4）强调任务的趣味性。
（5）制定适当的训练强度、训练频率及治疗时间等治疗计划[3]。30min/次，2次/d。
1.3 评定方法
采用中国-韦氏幼儿智力量表，以单盲法测评2组患儿的智商。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x-±s）表示，样本均数比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2组患儿治疗后的智商评分结果比较（见表1）。治疗3个月及6个月后的智商评分比较，观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（Pa＜0.05；Pb＜0.01）。
注：与对照组比较，ta=1.9282，Pa＜0.05；tb=2.6500，Pb＜0.01
3.讨论
大脑对技能的塑造依赖于主动性运动训练。因为主动性运动训练获得的是技能，而被动性运动训练只能改善功能。功能与技能的本质区别在于：功能是先天具有；而技能是通过后天习得。例如：手指各个关节的屈伸功能先天具有，而用手指弹琴的技能则须通过后天习得。主动性运动训练诱发或增强的运动属于控制性运动；而被动性运动训练刺激所产生的运动属于反射性运动。反射性运动和控制性运动是有本质区别的：反射性运动是无意识的；而控制性运动是有意识的。有意识的运动受高级中枢（大脑）的控制和支配；而无意识的反射性运动仅需低级中枢（脊髓）即可完成。例如：将木棒从正常新生儿的手掌尺侧放入并按压，可出现小儿手指屈曲握物，所产生的运动是手握持反射，属于无意识的反射性运动；而治疗师让儿童从各个方向够物，所产生的运动是有意识的控制性运动，受大脑的控制和支配。所以，在脑瘫的康复训练过程中，主动性和控制性是非常重要的[4]。
推拿按摩能促进局部组织的血液循环，增强新陈代谢，松解肌肉和韧带等软组织的粘连，有利于改善关节的活动功能；推拿按摩通过对肌肉或穴位的刺激，对神经的促通起到较好的作用，可改善神经的传导功能。但推拿按摩属于被动运动，是通过刺激感受器，以神经冲动的方式传入中枢，反射性在效应器发生反应；其诱发产生的运动为反射性，而非主动性，对大脑塑造技能的作用甚微。例如：穴位按压刺激对昏迷的病人有促醒的作用，但并不能提高书法的水平，也不能让人学会绘画，也就是说推拿按摩无法使大脑塑造书法和绘画的技能；要想获得书法和绘画的技能，必须进行针对性任务导向性的书法和绘画训练。
TOT能有效地提高脑瘫患儿的智商，其机制为：
（1）TOT属主动性运动训练。人在主动执行某项任务目标时，高级中枢（大脑）会主动地对输入的信息进行整合、分析和判断，最终以主动的形式发出指令，有效的支配某项运动。然后通过反馈，不断调整运动的强调、速度、时间和空间位置，形成优化的神经网络，进而促进大脑塑造某项技能。例如：不会使用筷子的西方人，通过持筷的任务导向性训练后，即可获得此项技能。而被动运动，机体在接受外界刺激时，低级中枢（脊髓）以反射的方式发出神经冲动，在效应器上发生反应，即反射性运动，可以不需要大脑的参与，所以被动运动只可获得功能，而无法塑造技能。
（2）TOT属控制性运动训练。人在进行控制性运动训练时，大脑会主动接收视觉、听觉和触觉等多种感觉的信息输入，并主动地对输入的信息进行整合，对调整和优化神经网络起着重要的作用，促进形成最佳的运动模式，从而提高操作性智商的水平。
（3）TOT分析问题透彻，解决问题的目标明确。明确而合理的任务目标有利于增强训练的积极性、主动性和参与性。王桂贤[5]研究表明：TOT可提高痉挛型脑性瘫痪儿童粗大运动功能及步行能力。
（4）TOT要求对任务目标进行反复性训练。反复地进行TOT，将影响中枢神经系统的适应性，促进大脑对技能的塑造。例如：第一次溜冰时，刚站起来可能就滑倒了，但多练习几次就学会了。
（5）TOT能促使神经功能细胞定向迁移。例如：左侧大脑损伤后，导致右手抓握和书写功能障碍；通过对右手进行抓握和书写的任务导向性训练，可促使神经功能细胞朝病灶定向迁移，最终形成新的神经网络，使右手抓握和书写的功能得以恢复，从而促进操作性智商的水平提高。（6）TOT强调制定与现实生活相关的目标任务，有利于提高患儿日常生活能力。例如：没有设置特定目标而单纯地进行肘关节屈伸训练和手指各关节屈伸训练，将无法获得取物进食的技能，而成为一项空泛的运动；要获得取物进食的技能，设置的目标任务必须是取物进食。庞伟等[6] 研究表明：TOT有利于改善脑瘫儿童的步态、提高粗大运动功能和适应社会环境。李鑫等[7]研究表明：TOT结合常规康复训练有利于改善脑瘫患儿日常生活能力和移动功能。
本研究结果显示：TOT能有效地提高脑瘫患儿的智力水平，治疗6个月后效果更明显。
【参考文献】
[1]张备,孙莉敏,朱俞岚,等.小儿脑瘫康复治疗技术研究与应用进展[J].中国康复医学杂志,2015,30(1):65-68.
[2]李新剑，宋伟，仇爱珍，等.经颅磁刺激术联合康复训练对脑性瘫痪患儿日常精细动作及认知功能发育的影响[J].中国全科医学杂志，2016，19（18）:2184-2187.
[3]庞伟,李鑫,范艳萍.任务导向性训练应用于脑性瘫痪患儿运动功能康复的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2015,37(6):473-474.
[4]阚秀丽吴建贤.肌电生物反馈对小儿脑瘫膝过伸的临床研究[J].中国医药科学，2016，6（19）:28-31.
[5]王桂贤.任务导向性训练对痉挛型脑性瘫痪儿童粗大运动功能及步行功能的影响[J].临床研究,2017,25(2):119-120.
[6]庞伟,李鑫,范艳萍，等.任务导向性训练对痉挛型脑性瘫痪儿童粗大运动功能及步行功能的疗效[J].中国康复医学杂志,2016,31(1):30-34.
[7]李鑫，庞伟，范艳萍，等.任务导向性训练对痉挛型脑瘫患儿移动功能疗效研究[J].中国儿童保健杂志,2015,23(5):556-558.
基金项目：广西壮族自治区高校科研资助项目（20013YB167）；
广西壮族自治区卫生厅资助项目（Z2011187）。
作者简介：陈才（1972-），男，壮族，副教授、副主任医师，主要研究方向：儿童神经康复。
论文作者:陈才,廖晓宇,周远京,黄月艳,洪芳芳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/22
标签：患儿论文; 功能论文; 脑瘫论文; 技能论文; 智力论文; 导向论文; 控制性论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;