【关键词】目标性护理；糖尿病；肺癌
【前言】近年来，晚期肺癌病人中合并糖尿病的比例逐年上升，化疗是晚期肺癌常见的治疗手段之一，然而在化疗过程中很容易出现血糖波动，发生低血糖，酮症酸中毒等糖尿病并发症风险增加，严重者可致死亡，因此，这类患者在院期间的护理对化疗的顺利完成尤为重要。对我科一例晚期肺癌合并糖尿病患者在化疗期间通过目标性护理，顺利完成化疗出院。现总结如下：
1 病历资料
患者邢某某，男，69岁，于2019-01-25以“确诊右肺腺癌4月余”为主诉入院，神志清楚，精神萎靡，寡言少语，饮食不佳，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显下降。既往有手术史，“高血压”病史，“痛风”病史，“糖尿病”病史8年，既往口服二甲双胍治疗，控制不佳，近3月发现肾功能异常，开始使用“门冬胰岛素”。体格检查：T：36.5℃，P：75?次/分，R：18次/分，BP：140/85mmHg。
诊断：1.右上肺腺癌伴两肺、胸膜转移?IV期?EGFR野生型 ?2.2型糖尿病? 3.高血压病3级?很高危 ?4.化疗后骨髓抑制（III度）。
患者2019-01-26查生化常规示：葡萄糖8.49mmol/L，糖化血红蛋白8.0，查血常规示：白细胞计数2.71×109/L，中性粒细胞计数0.55×109/L，2019-01-28复查血常规排除化疗禁忌，2019-01-29予以“贝伐单抗600mg?d0+培美曲塞800mg?d1+卡铂400mg?d2”方案化疗1周期，期间予以护胃、止吐、保肝、免疫、胰岛素治疗，化疗中出现胃肠道反应，予对症处理，2019-01-29 21:00，夜班护士发现患者嗜睡，语言迟钝，立即予测指尖血糖2.8mmol/L，询问患者，主诉晚饭前注射胰岛素后，由于胃肠道反应，食欲不佳，少量进食后呕吐，自觉无明显症状，未告知医生护士，立即嘱其喝纯牛奶250ml，15min复测血糖2.7mmol/L，予50%葡萄糖15g口服，15min再次复测血糖4.2mmol/L，继续加强巡视，严密观察患者病情变化。2019-01-31复查血常规无明显骨髓抑制，予办理出院。
2护理
对患者开展目标性护理，具体护理内容为：针对患者现存的护理问题，明确护理目标，制定护理措施。⑴心理目标：开展心理干预，要求家属积极参与，帮助患者树立信心，提高治疗依从性，促进护患关系和谐[1]。⑵饮食目标：制定饮食方案，合理搭配，并控制脂肪、蛋白质、钠盐摄取量。⑶血糖控制目标：患者和家属了解监测血糖的意义，正确注射胰岛素，血糖水平调至正常，促使化疗顺利进行。⑷低血糖的预防与急救目标：患者和家属掌握低血糖的症状，预防及急救，避免低血糖的发生。⑸化疗目标：了解化疗方案，降低化疗后不良反应，顺利完成化疗。
2.1 心理护理 ①入院时我们热情接待、关心患者，介绍病区环境及床位医生护士。②耐心倾听患者的主诉，鼓励患者表达内心的感受。③耐心讲解疾病的相关知识，解答患者疑惑，同时要求家属配合，主动安慰患者，正确对待疾病。④低血糖事件使患者产生焦虑、恐惧、悲观、敏感急躁等不良情绪，并且言语间意图自行减少胰岛素用量，我们加强医护患的交流和沟通，通过举例成功治疗案例等形式，促使患者树立信心，讲解低血糖的注意事项，消除恐惧心理，联合家属，实施强化、连续的健康教育[2]，督促患者遵医嘱用药，饮食规律，血糖监测等。⑤患者顺利完成化疗后，饮食睡眠可，复查血常规正常，但由于担心出院后再次出现低血糖及骨髓抑制症状拒绝出院，此时我们耐心、细致地为患者做好出院指导，消除患者和家属的疑虑，顺利出院。
2.2 饮食护理 ①控制总量：根据“标准体质量”“每日摄入的总热量”公式以及“不同体力劳动热量需要表”，确定每日饮食总热量约1800kJ。②平衡膳食：确定各食物的比例，摄入碳水化合物60%～70%、脂肪20%～25%、蛋白质10%～15%，给予粗粮、新鲜水果、蔬菜及奶类、鱼肉等易消化吸收的蛋白质。③少量多餐：合理分配各餐热量，为患者选择早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5的分配方案。④嘱其多饮水，饮水量>2500mL/d，以促进机体代谢产物的排出，减轻肾脏的负担，缩短化疗药物在体内的停留时间，预防便秘。少吃或禁吃糖分过多的水果，可适当增加蛋白质及绿色蔬菜的摄入，建议病人饭后2h内饮用酸奶，以促进胃液分泌，提高食欲，加强消化，餐前、餐后温水漱口，注意饮食卫生[3]。⑤化疗前预防性使用护胃、止吐药物，化疗后发生恶心、呕吐或食欲减退，指导少食多餐，进食时间与化疗间隔3小时，以减轻胃肠道反应。⑥给予营养支持治疗，遵医嘱静脉滴注氨基酸。
2.3 血糖控制 ①我们向患者和家属说明监测血糖的重要性，教会自我监测血糖，提高血糖监测的依从性。②帮助患者建立血糖监测记录[4]，选择监测4次：三餐前、睡前，发现血糖超过安全范围，应立即报告医生。③根据血糖情况，适当增加胰岛素剂量（见表1），待空腹血糖控制在6.0~8.0mmol/ L后，再进行化疗[5]。④患者化疗后出现恶心、呕吐，食欲下降，饮食规律混乱，血糖略有波动，但基本维持稳定，予营养支持治疗，仍按原饮食结构及胰岛素剂量注射。
2.4低血糖的预防和急救 ①我们给予患者和家属低血糖知识的宣教，教会他们按时监测血糖，指导患者按时进餐，勿剧烈运动，按量胰岛素注射，随身携带含糖食物等预防低血糖反应，教会患者和家属辨别低血糖症状：头晕、心悸出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑；尤其是观察无症状性低血糖的表现，如患者的神志、意识、行为，一旦发现患者神志不清或出现一些反常的举动，应立即监测血糖，做到早发现、早干预，掌握低血糖的急救，避免不良后果的发生[6]。②由于患者年龄较大，在血糖控制不稳定，剂量调整，化疗期间，易发生空腹、夜间低血糖，我们对患者加强巡视，班班交接，密切观察血糖变化，尤其注意睡前血糖监测，睡前血糖＜6.0mmol/ L时，可嘱患者临睡前适量进食，减少夜间低血糖的发生[7]。③患者于2019-01-29晚发生低血糖反应，指尖血糖2.8mmol/L，立即嘱其喝纯牛奶250ml，15min复测血糖2.7mmol/L，予50%葡萄糖15g口服，15min再次复测血糖4.2mmol/L，继续加强巡视，严密观察患者病情变化。④患者停用糖皮质激素时，由于激素所致的高血糖常常会随着激素的减量而下降，因此，需要注意及时监测血糖并及时通知医生调整胰岛素的用量，以防止低血糖的发生。⑤及时发现患者和家属的情绪变化，安抚患者和家属，予心理护理。
2.5化疗护理 ①化疗前，我们向患者讲解化疗方案，可能出现的副作用，采取的预处理，使患者对此次化疗有全方位的了解，如：培美曲塞二钠易出现皮疹，可预防性使用地塞米松，地塞米松作为糖皮质激素，会促进糖原异生，抑制葡萄糖的氧化磷酸化而降低组织对葡萄糖的利用，进而诱发胰岛素抵抗而使血糖升高，因此患者会对地塞米松的使用存有疑虑，此时我们要做好解释工作，保证地塞米松按时口服，化疗顺利进行，并着重观察口服地塞米松用药后4h血糖（即中餐前血糖），血糖平稳。②化疗中，保持PICC管路通畅，合理调节化疗药滴速，加强巡视，观察有无化疗副反应，化疗顺利完成。③化疗后，患者出现了胃肠道反应，予对症处理。
3 讨论
通过对此例患者实施目标性护理服务，制定合适、详细的护理目标，使患者顺利完成化疗，降低低血糖反应发生，保持血糖稳定，提高了化疗患者的生活质量及满意度，应用效果良好。对于此次患者发生的低血糖不良事件，尽管通过有效巡视，及时发现了患者的低血糖症状，未造成不良后果，同时我们也深刻反思，护士未能掌握老年糖尿病患者的特点，对患者低血糖预防宣教不到位，对此，我科组织科内讨论，总结护理经验，改进护理措施，对全科护士开展了老年糖尿病知识培训，同时还要继续加强有效巡视，及时发现病情变化。今后我科也会继续开展目标性护理服务，我们不断改进护理模式，加强护理质量，为此类患者提供高质量、高效性护理服务。
参考文献
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[7]方芳,文学芳,王和平.睡前护理干预对预防2型糖尿病夜间无症状低血糖发生的效果[J].实用临床医药杂志,2016,20(24):132-134.
论文作者:饶维维 王丽 魏少美 韩越越 卢谊
论文发表刊物:《航空军医》2019年第10期
论文发表时间:2019/12/19
标签：患者论文; 血糖论文; 低血糖论文; 目标论文; 胰岛素论文; 肺癌论文; 家属论文; 《航空军医》2019年第10期论文;