西安交通大学医学院第二医院710004
摘要：目的 总结77例原发性肝癌患者联合TACE和RFA治疗护理心得。方法 术前进行心理干预和呼吸训练，术中责任护士亲临治疗现场，密切观察患者病情变化，配合医生治疗，术后细心护理及时发现处理并发症。结果 所有病例治疗后均未发生治疗方法本身引起的死亡，术后恢复良好。术后肿瘤完全控制率为89.01％。1、2、3年生存率分别为83.41％、73.52%和41.52％。均未发生严重并发症。结论 TACE 联合RFA 治疗原发性肝细胞癌的良好护理能够消除患者紧张情绪，加强患者对疾病认识，提高患者的生活质量，有效延长生存期。
【关键词】原发性肝癌；肝动脉栓塞化疗术；射频消融术；护理
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A
1对象与方法
1.1对象
选择2008年1月至2012年12月我科收治TACE联合FRA治疗原发性肝癌患者77例，男69例，女8例，中位年龄53岁；有乙肝病史者66例，丙肝2例，无肝炎病史者9例；肿瘤最大直径6.5cm。Child-Pugh肝功能分级A级72例，B级5例，C级0例。AFP≤20μg /L 20例，≥20μg /L 57例。AJCC分期Ⅰ期0例，Ⅱ期12例，Ⅲ期57例，Ⅵ期8例。合并高血压患者12例，糖尿病患者5例。通过实验室及影像学检查临床诊断明确为原发性肝癌，行RFA术时均通过穿刺活检明确诊断，经评估均无手术禁忌症。
1.2方法
所有采用TACE治疗2周后行RFA。
1.2.1 TACE
采用Seldingers 法经股动脉穿刺插管，超选至肝固有动脉，表阿霉素40-60mg/m2、丝裂霉素8-12mg/m2、甲酰四氢叶酸钙100mg/次、5-FU 400-600 mg/m2。一般每次不超过表阿霉素100mg、丝裂霉素20mg、5-FU1000mg。超液化碘油用量则根据肿瘤大小及肿瘤血供情况0-20ml不等。DSA超选栓塞滋养肿瘤肝动脉分支。
1.2.2 RFA
采用美国达隆公司提供的射频2000 系统（RF2000），工作频率4.6MHz ，输出功率1-90W。局部麻醉，术中行动态监测心电、呼吸、血压、氧饱和度，B超探查肿瘤大小、位置选择进针点，对于直径＞6cm者肿瘤分5-10个热凝层面，每层在加凝几次的同时，主电极可在肿瘤体内变换角度插入热凝，边后退边热凝，热凝范围超过肿瘤瘤体边缘0.5cm 以上，在B超下见整个瘤体被强光团覆盖后结束治疗。术区无出血。术后疗效以B超及CT 检查判断。
2 结果
所有病例治疗后均未发生治疗方法本身引起的死亡，其中1例合并2型糖尿病术后出现肝脓肿，给予治疗处理后肝脓肿消失。1个月后复查增强CT或超声造影，53例患者提示肿瘤病灶完全坏死，未见复发或残留；10例患者提示病灶有残留或进展，后给予补充射频消融或介入治疗；3例患者发现肝内新发病灶，再次给予射频治疗。术后肿瘤完全控制率为89.01％。随访3年，失访11例，失访率14.28%，1、2、3年生存率分别为83.41％、73.52%和41.52％。
3护理
3.1心理护理及健康宣教
责任护士应在隐瞒真实病情的条件下，“艺术性”主动关心患者，及时了解患者心理变化，准确评估患者术前心理状况，耐心地做好疏导，详细解释疾病相关知识、治疗方法及效果。
3.2TACE 的护理
3.2.1术前护理
详细说明TACE治疗流程，术前3天进行分散注意力训练，熟练掌握深吸气、屏气、咳嗽等常规动作要领，术前1小时常规双侧腹股沟备皮，术前禁食4-6小时；对精神特别紧张的患者，术前必要时给予镇静剂。我们治疗过程中，61例患者顺利配合护理工作，16例患者经精心的心理疏导和护理后，均平安度过术前准备阶段。
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3.2.2 术中护理
我院要求术中必须有责任护士陪护。术中密切观察患者神志、血压、心率、脉搏、血氧饱和度，及时了解患者的面部表情、语言、肢体运动情况，密切观察有无药物过敏及导管位置，静脉通路是否畅通，如有异常，积极配合医生做好处理。我们77例患者中，有患有高血压老年患者10例，年龄在65岁以上，术中出现血压升高，最高达180/100mmHg，及时安抚患者，配合医生控制血压后，平稳度过手术。
3.2.3 术后护理
按时巡回及时发现患者各种并发症是术后护理的关键。我们的经验是TACE 术后常规心电监护6小时，患肢制动6小时，绝对卧床12小时，观察患者有无面色苍白、发热、恶心等情况，观察尿量。股动脉穿刺部位加压包扎后沙袋压迫6小时，注意观察穿刺部位有无渗血、血肿形成，重点观察穿刺侧下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，做好护理记录。本组有4 例患者在术后2 -4小时出现出血，及时再次压迫后出血停止。6 小时后向健侧翻身，24 小时可下床活动。原则上进食6小时，不禁饮，嘱其多饮水，以利于显影剂排泄，进食易清淡易消化，忌生冷及奶制品，以免产气多、腹部不适而引起呕吐腹泻。
3.3RFA 的护理
因前已进行TACE术，常规护理相同，不再冗述。重点说明不同之处，术前吸气屏气运动要加强，术中需要配合射频针进入。术中注意出现胸膜腹膜反应，密切观察患者神志、面色、呼吸及血压、心率的变化，随时询问患者的感受。术后注意观察穿刺部位无有渗血，保持局部敷料干燥。因患者右上腹部疼痛，不愿深呼吸，需要多排背，咳痰。本组患者出现胸膜反应1例，及时终止治疗后安全返回病房，1周后再次成功完成RFA术。
3.4并发症的护理
3.4.1恶心、呕吐
行TACE术最易出现恶心、呕吐，护理重点告知患者及家属，大多数患者会出现此症状，医生已在术中及术后给予止吐药物，让患者放心。对一般恶心、呕吐者，讲明此症状出现在手术当天或次日，持续3-5天，多注意关心体贴患者。对严重恶心呕吐者，呕吐期间指导患者采取正确体位，避免误吸，注意观察呕吐物的性质、颜色、量并做好记录，协助医生保持患者营养和水、电解质平衡。本组62例患者出现程度不同的恶心、呕吐症状，较严重的有11例，给予对症处理外，营养支持治疗才度过此阶段。
3.4.2发热
行射频消融术后因坏死组织吸收反应而引起发热较显著。向患者讲述发热原因是前提，真实客观记录护理记录是关键，协助医生控制监测体温是重点。及时发现患者是否有畏寒寒战，善于分析体温变化曲线，科学排除有无继发细菌感染。如果体温低于38.5℃，给予物理降温；如果体温超过38.5℃以上，立即向患者解释需要药物处理的原因，及时报告医生，给退烧药物缓解症状。
3.4.3出血
出血主要包括TACE术穿刺点出血和RFA术腹腔内出血。前者主要是压迫止血不彻底所致，靠近体表易于发现。后者主要为穿刺道出血和肝包膜下出血。术后24 h 内应严密观察生命体征的变化，注意有无皮下出血斑，早发现，早处理。如出现腹部紧张、腹部膨隆，有压痛及反跳痛，移动性浊音，提示腹腔内出血，及时报告医生处理。我们早期病例有4例患者并发肝包膜下中等程度出血，给予密切随访后出血消失。
3.4.4肝肾功能异常
无论TACE术还是RFA术均引起癌周肝组织坏死吸收，从而加重肝肾负担。观察皮肤、巩膜黄染的情况，短期复查肝肾功能和电解质。本组77例均出现一过性肝功能损害，转氨酶升高和黄疸指数升高，给予保肝、退黄、降酶治疗后2 周恢复到术前水平，未出现蛋白尿及电解质紊乱。
另外，疼痛也是术后常见的并发症，与肿瘤部位及治疗范围有关，一般3-5 d可以消失，必要时经同意可以给予双氯芬酸钠栓放入肛门，严重者经医师同意可肌注度冷丁，并做好解释工作，消除患者紧张情绪。
4出院指导
嘱患者乐观向上，适量运动，劳逸结合，科学营养，定期复查，如有不适及时就医。
参考文献
[1]李露芳,张晓夏,练贤惠.缩短肝动脉化疗栓塞术后患者卧床时间的研究[J].当代医学,2009,11:197-198
[2]张素兰,管生,谢广伦,等.静脉全麻下CT导向射频消融治疗小肝癌的护理[J].护士进修杂志,2010,25(3):247-248
论文作者:路燕 李谧宁 王继新 赖婧玥 刘军花
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签：患者论文; 术后论文; 肿瘤论文; 射频论文; 术前论文; 动脉论文; 原发性论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿论文;