黄妤淼
江苏省徐州市徐州医科大学 江苏徐州 221000
【摘 要】急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的急腹症。有多种病因引起胰腺实质的自身消化，导致胰腺水肿、出血、坏死及损伤。所以，正确的诊断及治疗对于急性胰腺炎的预后有着重要的意义。
【关键词】急性胰腺炎 诊断 治疗方法
【中图分类号】R322.4+91【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-351-01
研究发现各种因素导致的胰管高压，腺泡内钙离子增多，溶酶体酶在腺泡内提前激活胰蛋白酶，由此导致胰腺的自身消化。此为急性胰腺炎的始动原因。一方面，腺泡释放炎症介质由枢纽分子NF-KB及其下游的细胞因子使血管通透性增加，导致渗出性病变。这些炎症因子相互间起着正反馈的作用，使得炎症呈级联放大，逐渐扩展至全身，最终导致多器官功能衰竭。另一方面，胰腺自身的微循环障碍也能导致胰腺的出血、坏死。
1、诊断：
1.1 常见病史：
1.1.1 胆道疾病：胆石症为主要原因。胆总管和胰管通过共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石进入壶腹部，胆管炎症或结石移行损伤Oddi括约肌，使胰液流出不畅，最终导致胰腺炎。微小的结石更容易引起急性胰腺炎。
1.1.2 酒精：能促进胰液的大量分泌，导致胰管内高压，损伤胰腺。其次，胰腺氧化代谢产生的氧自由基能激活炎症因子，还可以刺激Oddi括约肌痉挛。最后，酒精还能使胰腺中的蛋白质沉淀，形成蛋白栓子，堵塞胰管。
1.1.3 胰管梗阻：结石，蛔虫，狭窄，肿瘤，暴饮暴食等均可引起胰管的梗阻。
1.1.4 手术：有过腹部手术，进行过ERCP，十二指肠乳头水肿，注入造影剂时压力过高。
1.2 症状：
1.2.1 腹痛：为急性胰腺炎的主要症状，多发生在饱食及饮酒后。疼痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及腰背部放射。通常于进食后疼痛加剧且解痉药无效。当全部胰腺均累及时，疼痛呈束腰带向腰背部放射。轻症者腹痛呈持续性且阵发性加重。重症者腹痛剧烈，持续且不缓解。通常患者采取弯腰抱膝位来缓解疼痛。
1.2.2 腹胀：通常与腹痛共同存在，当炎症刺激腹腔神经丛时，可导致肠麻痹。早期可为反射性腹胀，当并发感染时，易引征。
1.2.3 恶心、呕吐：常出现于早期，呕吐剧烈且频繁，呕吐物为胃内容物，呈咖啡色样，呕吐后腹痛不缓解。
1.2.4 发热：轻症者不发热或轻度发热，并发胆道感染时可出现寒颤高热，胰腺坏死时出现持续性高热。
1.3 体征：
患者通常有低血压，休克，腹部压痛及反跳痛，病情严重者可有移动性浊音阳性，肠鸣音通常减少，减弱甚至消失。部分病人可出现腰部及胁腹部的大片青紫斑，称为Grey-Turner征，若出现在脐周，则称为Cullen征。
1.4 实验室检查：
1.4.1 淀粉酶测定：血淀粉酶自起病数小时后开始升高，24小时达到高峰，持续3~5天恢复正常。尿淀粉酶24小时开始升高，48小时达到高峰，持续1~2周恢复正常。
1.4.2 脂肪酶测定：24~72小时升高，可持续7~10天。敏感度及特异性均优于淀粉酶。
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当上述两种胰酶升高至正常值的3倍以上时，即可建立急性胰腺炎的诊断。
1.4.3 其他：白细胞升高，高糖血症，肝功能异常，低钙血症，血气异常，CRP 48h>150mg/ml，诊断性腹腔穿刺抽出血性液体。
1.5 影像学检查：
1.5.1 腹部超声：可见胰腺肿大，胰周积液，胰腺水肿，呈均匀低回声，若出现粗大的强回声，则为胰腺坏死。
1.5.2 增强CT：是最具有诊断价值的辅助检查，可鉴别胰腺坏死，当胰腺弥漫性肿大的若出现质地不均，液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。
2、治疗方法：
2.1 器官支持：
2.1.1 液体复苏：应迅速纠正缺氧，维持血容量，水电及酸碱平衡。在最初的48小时内，应使尿量>0.5ml/（kg·h），中心静脉压的测定对知道补液量有帮助。病情严重者可酌情补充血浆及血浆代用品来补充因胰液渗出后所致的血容量不足。
2.1.2 呼吸支持：轻症者可选用鼻导管或面罩吸氧，尽量是血氧饱和度大于95％。当患者出现急性肺损伤或者进入急性呼吸窘迫阶段，应使用呼气末正压通气。
2.1.3 维护肠功能，预防感染：给予导泻，口服维生素，减少肠道细菌和毒素移位。尽早使用胃肠减压来减轻腹胀，早期的营养支持有利于肠粘膜屏障的修复。当肠蠕动恢复后尽早使用肠内营养。并发感染应选用针对革兰阴性菌，厌氧菌敏感的药物，如喹诺酮类，甲硝唑等。有真菌感染时，应经验性用药。
2.2减少胰液分泌：
2.2.1 禁食：轻症者短期禁食，减少胰液分泌，减轻胰腺的自身消化。
2.2.2 抑酸：胃酸可刺激胰液的分泌，为缓解胰管内高压，可使用质子泵抑制剂，HS受体抑制剂，生长抑素及其类似物，胰蛋白酶抑制剂等。
2.3 镇痛：
严重者可肌注哌替啶50~100mg/次，禁用吗啡和胆碱能受体阻滞剂，吗啡可使Oddi括约肌痉挛，阿托品可诱发或加重肠梗阻。
2.4 营养支持：
胰腺炎的病人应每日补充32kcal/（kg·d）的能量，肥胖者和女性应减少10％，热氮比应为100kcal：1g，氨基酸以1.2g/（kg·d）补给，应注意同时补充适量电解质及水溶性和脂溶性维生素。
2.5 内镜及外科治疗：
2.5.1 内镜治疗：对结石，梗阻，急性化脓性胆管炎，蛔虫，Oddi括约肌功能障碍等应及早性治疗性ERCP，阻止胰腺炎的进一步发展。
2.5.2 手术治疗：手术采取坏死组织清除加引流术。适应征为：1、腹膜炎不能排除其它原因者；2、胰腺及胰周坏死并发感染；3、胆道下端梗阻并发感染；4、肠穿孔，大出血，胰腺假性囊肿。
3、小结：
轻症者一般在1周左右恢复，无后遗症。重症者易合并胰腺假性囊肿，胰腺脓肿，脾静脉栓塞，导致胰腺功能不全，反复的炎症刺激导致胰腺纤维化，最终变为慢性胰腺炎。所以，患者应积极治疗胆胰疾病，避免暴饮暴食，有局部并发症者应定期随访。
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作者简介：黄妤淼（出生年月：94.10 女 汉族 江苏省苏州市）邮箱：hym941024@163.com；单位：徐州医科大学；地址：江苏省徐州市泉山区淮海西路84号徐州医科大学
论文作者:黄妤淼
论文发表刊物:《系统医学》2016年第4期
论文发表时间:2016/5/12
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