【关键词】：心源性脑栓塞；动脉缺血性；神经功能
心源性脑栓塞（Cardiogenic cerebral embolism，CCE）是导致脑梗死病死率与复发率较高的主要因素之一，约占19%[1]。CCE通常伴有视野缺损、肢体活动受限、意识不清、语言障碍等症状，另外，其还具有发病迅速等特点，可于发病5min以内到达高峰。目前临床诊断CCE多采取心脏造影、核磁共振（MRI）、超声心动图（UCG）等方法。但由于其早期症状不具有典型性，造成漏诊、误诊。基于此，本研究与相关研究进展相结合，对CCE常见病因、诊断方法、预防措施进行综述。详情如下。
1 心脏常见疾病
1.1 非瓣膜性房颤（NVFA）：据报道，每年约2%阵发性房颤者并发栓塞，而13%慢性房颤者并发栓塞，且多为脑栓塞[2]。慢性NVFA首次卒中危险性是窦性心律发生卒中的5倍左右，且随着年龄的不断增长，其发病率呈直线上升趋势，但＜60岁单纯性房颤者脑梗死发生率较低，风险相对较小[3]。此外，房颤由阵发性向慢性转变或初发时，脑梗死发生率最高。
1.2 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（Mitral stenosis，MS）是堵塞左心房血流、增加心房颤动发生率、形成心房内血栓的主要因素之一，研究发现，MS伴心房颤动是导致年龄＜45岁中青年人群发生CCE的首要病因，而合并心功能不全者、左房扩大者CCE发生率更高[4]。
1.3 急性心肌梗死（AMI）：AMI发生后可造成左心室血栓及大动脉斑块脱落，从而诱发CCE，同时也可诱发心源性休克、心功能异常、血压下降等疾病，进而发生脑梗死。Witt BJ等[5]研究发现，住院期间、出院30d、出院12个月的AMI后缺血性卒中发病率分别为1.11%、1.22%、2.14%，发病率增高危险因素有与高血压、脑卒中史、前壁AMI、糖尿病、心房颤动、高龄、糖尿病、高血压、脑卒中史、前壁AMI、心房颤动和及心力衰竭等危险因素有关。另外，研究还发现，30%～50%左右AMI存活者于发病2～10d内伴有左心室内血栓，约35%既往有AMI史者伴有左心室血栓[6]。
1.4 心肌病：扩张型心肌病随病情进展多发展为心力衰竭，通常存在心脏收缩功能下降与左室扩张等特点，一般伴有心肌细胞代偿性肥大及不同程度间质纤维化等临床表现，数据表明，3.9%扩张型心肌病者易发生脑梗死，而扩张型心肌病者血栓栓塞发生率以每年1.7%递增；肥厚型心肌病发病机制多与左房扩大、高龄等因素有关，其每年栓塞事件及脑梗死发生率为1%左右，而合并心房颤动者每年栓塞事件及脑梗死发生率约为3.5%[7]。
1.5 心力衰竭：心力衰竭不伴心房颤动者独立危险因素为低射血分数与高血压。心肌衰竭形成血栓多与心脏内皮功能异常、血小板异常、血液呈高凝状态、血液淤滞等因素有关，且确诊为心力衰竭者1年内与5年内脑梗死发生率分别约为1.7%、4.8%[8]。
1.6 心房粘液瘤：是一种心脏原发瘤，多由肿瘤破碎或血栓脱落所致，好多发30～60岁人群，合并CCE发生率约为27.0%～55.0%，且≥2/3患者为脑梗死[9]。
1.7 感染性心内膜炎：多由金黄色葡萄球菌感染所致，发病2d内其合并CCE发生率高达20%左右，但早期控制感染可降至≤5%[10]。
1.8 反常性脑栓塞（PCE）：多发生于卵圆孔未闭（PFO）、动脉导管未闭及室间隔缺损。
1.9 其他心脏疾病：窦房结病态综合征、二尖瓣脱垂、主动脉瓣钙化性狭窄、二尖瓣环状钙化等。
2 CCE诊断
CCE栓子来源于心脏及其近端大动脉，临床尚无特异性表现，敏感度较低。部分患者具有病情反复发作等特点，经常规头颅CT检查显示可见单或双侧大脑半球皮层呈多灶性。CCE诊断标准需符合下列标准：（1）近期发生的神经功能缺损，并伴有CCE；（2）起病突然，无任何典型症状；（3）体内其他部位存在栓塞；（4）经脑血管造影检查显示已闭塞血管重新开放，同时未发现动脉粥样硬化病变；（5）经CT检查发现边缘清晰，呈出血性梗塞。然而，诊断CCE仅单纯依靠神经病学临床标准，效果欠佳，可采用心电图显示心肌梗塞或心律失常，或采用二维UCG显示心内血栓形成作为CCE诊断依据；采用双侧颈动脉超声检查、脑血管造影等显示血液湍流、颈动脉分叉处粥样硬化病变作为动脉性栓塞诊断依据。
3 CCE治疗
CCE基础治疗主要包括保持生命体征平稳、给予神经营养支持、降低颅内压、防治并发症及康复治疗等。
3.1 溶栓治疗：CCE栓子来源于多种心脏疾病，其成分多来源于动脉粥样硬化。据报道，CCE心房内新鲜血栓中富含血小板与纤维蛋白原。而动脉粥样硬化的栓子成分主要为纤维、脂质及炎症细胞，两者对溶栓治疗反应不一。相较于来源于动脉粥样硬化斑块栓子，心源性栓子在超早期对溶栓药物灵敏性及血管再通率更高。傅懋林等[11]研究发现，将重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓应用于治疗CCE患者，可有效改善远期预后，对加重神经功能缺损、提高症状性颅内出血发生率及死亡率等无明显影响。另外，郎继荣等[12]研究发现，将rt-PA动脉溶栓应用于治疗CCE患者，可有效提高治疗效果，缓解神经功能缺损。此外，周福宜等[13]研究还表明，动脉介入溶栓治疗CCE患者，可提高血管再通率，恢复神经功能，提升患者日常生活能力。
3.2 机械取栓治疗：由于静脉溶栓存在时间窗限制，导致部分患者无法及时得到有效治疗，同时静脉溶栓治疗血运重建率较低，因此探寻血运重建率高、及时有效的治疗方案至关重要。机械取栓治疗有助于延长血管开通时间窗，且其血运重建率高达91%左右。Broussalis E等[14]研究发现，实施新型机械取栓装置治疗121例CCE患者，结果显示，血运重建率、治疗时间、出血发生率等均显著优于MERCI装置。提示支架取栓可有效提高血运重建率，改善预后，减少并发症发生。游文霞等[15]研究发现，相较于静脉溶栓治疗，Solitaire AB支架取栓应用于CCE患者，可有效减轻24h神经功能缺损，降低脑出血发生率及死亡率。但机械取栓存在费用昂贵、专业型强等限制问题。
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4 CCE预防
4.1 传统药物：研究发现，口服华法林治疗房颤患者，其危险性为22%，明显低于口服阿司匹林，可作为预防脑梗死常用药物。李红玲[16]研究显示，相较于阿司匹林，华法林可有效防止NVFA患者出现脑梗死，减少不良反应，安全性较高。但口服华法林存在必须频繁监测凝血功能及治疗药物剂量窗窄等问题。另外，研究证实，随着年龄的不断增长，口服华法林所致出血发生率呈逐渐升高趋势，数据显示，年龄＞75岁者大出血发生率高达4.5%左右，而年龄≤75岁者大出血发生率仅为2.9%[17]。
4.2 新型抗凝药物：由于口服华法林风险随着年龄增长而增加，因此探索一种更为安全可靠的抗凝药物至关重要。近年来，已先后有达比加群酯、依度沙班、利伐沙班、新型维生素K拮抗剂、阿哌沙班等新型抗凝药物问世。其中达比加群酯可通过特异性结合凝血酶纤维蛋白，避免纤维蛋白原转化为纤维白，进而抑制血栓形成，发挥较强抗凝作用。康姗等[18]研究发现，将达比加群酯应用于心源性脑梗死二级预防，可促进神经功能恢复，减少左心耳血栓，降低出血性事件发生率。而依度沙班、阿哌沙班及利伐沙班作为高选择性抑制剂，可有效延长凝血时间，预防凝血酶形成。此外，新型口服抗凝药使用固定剂量，还具有起效迅速、安全性较高、无需密切监测凝血功能等显著优点，可有效促进血流动力学稳定，减少不良事件发生。但由于其价格昂贵，推广力度受限。
5 小结
诱发CCE的常见心脏疾病有NVFA、心肌病、AMI、风湿性心脏病、心力衰竭、心房粘液瘤感染性心内膜炎及PCE等，明确CCE病因，有助于预防脑梗死出现，挽救患者生命。另外，探究药效持久、不良反应少、价格便宜的新型抗凝药物对CCE防治工作具有重要意义。
参考文献
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论文作者:韦晓阳 韦仕荣 高玉娟 蒙真
论文发表刊物:《大众医学》2018年12期
论文发表时间:2019/3/29
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