新生代农民工基本医疗保险领域责任主体行为分析——兼析医保需求悖论缘由，本文主要内容关键词为：悖论论文,新生代论文,医保论文,农民工论文,缘由论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C913.7 [文献标识码]A [文章编号]1003-8353(2015)11-0168-05 中国《民法通则》第九十八条规定，公民享有生命健康权。马歇尔(Marshall)将公民权利分为政治公民权利、民事公民权利和社会公民权利三类，认为公民健康权是社会公民权利中的主要权利之一①。新生代农民工作为城乡流动人口的重要组成部分(约占农民工总量的60％)，现如今仍无法享受到与城镇职工均等的公民健康权，医疗保险领域主动退保、弃保现象时有发生，健康权益缺失引发社会各界高度重视。王春光(2001)、廖海敏(2007)、刘传江(2007)、韩俊(2009)等都曾对新生代农民工相关概念进行过界定。本文中，新生代农民工特指80后农民工(1980年后出生，年满16周岁的农村户籍进城务工者)。以新生代农民工进城务工起始年份1996年为研究原点，其基本医疗保险制度现已历经近20年的发展历程，成为社会保险子系统的重要组成部分以及医疗补偿的重要来源，其发展历程受多方因素限制与约束，因国家政策倾斜力度的强弱、企业执行强度的大小、医改深入程度的高低而呈现出独特的升降变换趋势。 一、新生代农民工基本医疗保险制度发展历程 (一)第一阶段(1996年-2003年)：初创 农民工进城务工活动深受国家政策影响与制约，历经允许流动(1984年-1993年)、限制性流动(1994年-2000年)、流动基本开放(2001年至今)三阶段。新生代农民工踏入社会之初，正处于进城务工人员由限制流动向自由流动的过渡阶段，冲破各种体制束缚进入城镇劳动力市场成为薪资阶层。这一时期新生代农民工医疗保险主要表现为原户籍地医疗保险制度的发展特征，即由传统的农村合作医疗制度向新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)转变。仅有少数地区开始探索新生代农民工专项医疗保险制度。 (二)第二阶段(2004-2010)：发展与危机并存 2004年，基本医疗保险覆盖面扩展至全体国民。2006年3月，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》文件发布，2006年5月，劳动和社会保障部发布《关于开展农民工参加基本医疗保险专项扩面行动的通知》。2009年全国医疗卫生体制改革工作不断深入，国家加快推进基本医疗保险制度改革步伐，新生代农民工基本医疗保险不断扩充完善，最终实现多类型并存。2010年中央一号文件中“新生代农民工”概念首次提出，社会各界开始普遍关注其生存困境，基本医疗保险制度作为市民化进程中重要阻碍因素之一，改革呼声高涨。 这一时期可供新生代农民工选择的医保模式有：“纳入模式”、“仿城模式”、“独立模式”、“综合模式”。值得注意的是：新生代农民工可参加的基本医保类型种类虽多，医疗保险覆盖率却差强人意。新生代农民工大多身处“次级劳动市场”，工作环境恶劣，高低温作业、噪音污染、机械故障隐患、粉尘污染等诸多不安全因素威胁健康及生命安全。为改善新生代农民工的工作条件和生活状况，少数企业开始早期实践，创建新生代农民工补充医疗保险。 (三)第三阶段(2011年至今)：整合完善 2013年11月，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“在农村参加的养老保险和基本医疗保险规范接入城镇社保体系。”2013年12月，首次中央城镇化会议提出，“把促进有能力在城镇稳定就业和生活的常住人口有序实现市民化作为首要任务。”2014年国家新型城镇化规划(2014-2020年)提出“有序推进农业转移人口市民化，推进农业转移人口享有城镇基本公共服务，改善基本医疗卫生条件。”在此基础上，为减轻医疗费用增长负担、促进新生代农民工自由流动、缓和用工危机，各地纷纷开展医疗保险整合完善工作。新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险合并，在此基础上与城镇职工医疗保险有序衔接成为一种全国性发展趋势。 二、新生代农民工基本医疗保险责任主体行为分析 (一)政府行为分析 户籍制度、土地产权制度、就业制度、收入分配制度与基本医疗保险制度一起，共同构成社会政策体系的重要组成部分，相互关联并制约发展。部分宏观政策已严重制约新生代农民工基本医疗保险体系的完善与发展。 1958年《中华人民共和国户口登记条例》标志着我国城乡二元户籍制度正式确立。严格控制人口流动的户籍制度最消极和深远的影响在于它产生的副产品，即这一制度能够有效地把农村人口排斥在城市体制之外，且农民在公共决策过程中几乎没有发言权。农民工这一介于“农民”与“市民”之间的尴尬社会角色产生，并呈现出固化和高遗传性的特点。新生代农民工现处于流动的基本开放阶段，相较于老一辈农民工，社会接纳程度有所提高。户籍改革尚未完全实现，户籍壁垒仍然存在，针对新生代农民工的接纳态度，全国范围内存在严格控制、有限放开、全面放开等类型。 土地产权制度无疑成为新生代农民工留乡务农的反向排斥力，推动新生代农民工进城务工。2004年颁布的《土地管理法》虽然对土地补偿内容进行了完善，但仍限制农村土地进入市场自由买卖，所有权、承包权、经营使用权均不能自由控制，农村居民无法获得土地资源流转权利并分享土地增值收益。地方政府凭借“公共利益”滥用征地权力，制定较低的征地补偿标准，致使农民土地增值利益受损，自身却成为双重垄断的受益者。问题膨胀带来系列连锁反应，农业生产效率不高，农产品价格提不上去，农民增收成为空谈，新生代农民工在务农经历较少的背景下，留乡积极性无法调动，面对城镇生活的吸引，更多选择进城务工。 城乡二元人力资源市场背景下，具备歧视色彩的就业制度体系改革滞后，新生代农民工无法进入城市正规的人才市场、技能市场，选择“资强劳弱”的劳务市场。基于知识技能的缺失，新生代农民工选择以制造业、建筑业和服务业为主的职业类型，处于非正规就业状态，就业机会缺失、就业待遇低下、就业权益遭遇歧视。“同工不同酬”的就业状态导致正常的工资增长机制尚未形成，新生代农民工无法享受正常的收入及医疗保险待遇。初次收入分配使得新生代农民工与城市同龄劳动者之间工资收入差距明显，产生待遇鸿沟，无法共享经济发展成果。收入分配制度中“重工资、轻福利”的制度特点致使新生代农民工流动频率提高，流动机会却未实现平等。 医保利益与上述宏观政策一起“捆绑消费”，新生代农民工因得不到医保体制的承认，进而无法获得与城市同龄人对等的显性待遇与隐形福利。 (二)医疗保险经办机构行为分析 就现实层面来说，医保经办机构面临一系列操作难题，具体表现如下： 1.参保资格严苛与劳动合同签订率之间的矛盾导致医保覆盖率不高。新生代农民工劳动合同签订率为84.5％，低于城镇职工4.1百分点。合同签订质量较差，执行情况差②。然而就医保参保资格方面，大部分地区要求用人单位与农民工签订一定年限以上(不含一年)劳动合同或形成一年期限以上(不含一年)事实劳动关系。实际操作中，新生代农民工未能被全民医保的医疗保险体系纳入，统计层面的医保覆盖面模糊了这一焦点人群。 2.缴费年限累计与高频率流动之间的矛盾导致医保可持续性不强。2012年2月8日，清华大学社会学系联合工众网发布了《农民工短工化就业趋势研究报告》。报告显示，短工化趋势随年龄减小而增强，新生代农民工的短工化趋势更强。高频度的流动事实与医保缴费年限之间冲突显现化。就退休医保而言，各省份在规定基本医疗保险缴费年限时，虽不统一，但大约集中在“男性平均缴费年限为25年，女性平均缴费年限为22年”，更有省市达到30年缴费年限。因各地经济发展水平不同，如何折算缴费年限，实现医疗保险的转移接续成为改革难点。综合模式和独立模式没有医保退休待遇，只保当期。在职医保也存在同样困境。大多数城市规定农民工需满足一定的缴费期才能享受当期医保，如成都市规定：农民工只有在连续按时足额缴费满6个月医保费用以后才可享受医保待遇。另外，部分城市设定医疗等待期，参保人中断参保3-12个月后重新参保的，等待期间需缴费，等待期届满后才能享受待遇。 3.缴费基数偏高与低收入水平之间的矛盾导致医保负担率过高。基本医疗保险基金筹集遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，综合各地医保政策来看，大部分地区缴费基数遵循上一年度本市职工月平均工资的一定比例。北京、上海等地规定农民工医疗保险缴费基数为上年度职工月平均工资的60％；南京、武汉为100％；珠海则为60％-300％。然而存在一现象：日工作时间越长，收入水平反而越低。经济周期波动敏感、流动的高频率性致使收入稳定性降低，加之工资发放不准时，无故被拖欠克扣，年终一次性结算等现象时有发生，导致医保缴费不及时。疾病风险频发和经济条件恶化以组合形式出现，新生代农民工因缺乏资金积累，一旦遭遇疾病风险，极易陷入“医疗贫困陷阱”，忍受病痛折磨的同时，后续康复治疗、误工费用负担问题成为后顾之忧。 4.报销门槛偏高与疾病频发之间的矛盾导致医保功能性不强。各地住院起付标准虽然不同，但总体水平偏高，年度内累计封顶线则总体偏低。北京医保政策规定首次住院起付线为1300元，年度内第二个及以后每个结算期起付线为650元。深圳医保政策规定封顶线为本市上年度在岗职工平均工资的4倍；社区门诊统筹基金一个医保年度内支付的门诊医疗(含急诊)费用最高不超过800元。起付线以上封顶线以下的共付比例一般在60％-70％之间，个人负担比例在30％左右。新生代农民工大多身处“次级劳动市场”，工作环境恶劣。高低温作业、噪音污染、机械故障隐患、粉尘污染等诸多不安全因素威胁健康及生命安全，疾病发生概率偏高。 5.统筹层次过低与异地就医结算之间的矛盾导致可携带性难以实现。新生代农民工可供选择的医保类型虽多，但大多数以县级统筹为主，少数实现了市级统筹。跨地域变换工作后，仅能带走医保“个人账户”余额，“统筹账户”因资金滞留被升级为地方“公共账户”，缴费基金大部分被无偿占有。而就独立模式、综合模式而言，多数地区因未设“个人账户”，医保缴费全部被无偿占有。相比较于老一代农民工“乡—城—乡”式的循环流动模式，新生代农民工呈现出“乡—城—城”流动模式。新生代农民工既无法像老一代农民工一样及时享受到新农合的医疗保障，亦不能于务工地实现医疗保险的即报即销，异地就医面临结算难题。 6.多部门管理与维权意识增强之间的矛盾导致医保权利诉求受阻。医疗保险管理过程中涉及多方利益主体，卫生部门、人社部门、公立医院、医保经办机构多部门管理并存；迁出地与迁入地各相关部门之间政策规定不一。政出多门、推诿扯皮、逃避责任的现状，不仅难以协调统一医保利益，加重管理成本负担，而且往往由于沟通不畅，增大新生代农民工权利诉求的难度。新生代农民工维权意识增强，但维权途径不明、耐力不足、集体谈判能力薄弱。西亚北非“阿拉伯之春”、巴黎郊区大骚乱、伦敦“86”骚乱、美国“占领华尔街”运动已暴露出各国底层青年人处理问题的方式激进又糟糕，中国新生代农民工泄愤情绪初见端倪，罢工、游行示威等维权方式不利于社会稳定，需引起高度警惕。 (三)医疗服务机构行为分析 基本医疗保险领域存在三方利益主体相互博弈：基本医疗保险供给方、基本医疗保险需求方(医疗服务需求者)、医疗服务提供方。作为准公共物品的医疗卫生服务，具有不可选择性、不可逆转性和信息不对称性，而且医疗消费具有或然性，这些差异性和特殊性导致医疗卫生服务的提供具有垄断性③。公立医院和私立医院作为医疗卫生服务的提供部门，二者在医疗质量、供给价格、服务态度等方面存在显著差异。公立医院作为医疗服务提供者的主要组成部门以及医保定点医院，自身运行机制存在缺陷，医患关系紧张、医保监督不畅、医疗费用只升不降，药品流通体制改革不配套，成为新生代农民工“看病难、看病贵”问题的首因。医保经办机构作为基本医疗保险的供给方，扮演医疗服务的第三方购买者角色，但因谈判能力不强，难以对医疗服务构成有效约束，医保制度的功能效应进一步弱化。供求关系紧张的情况下，新生代农民工“用脚投票”，在就医选择上倾向私立医院甚至非法行医的诊所，亦或采取保守治疗、自我治疗等方式，然而相关诊疗费用并不被社会医疗保险体系所接纳，费用报销于是无法实现。新生代农民工基于短期利益考虑选择退保成为自费医疗群体，实属无奈之举。 (四)用工单位行为分析 新生代农民工医保矛盾突出表现于用工单位层面。在多数工种需要安全防护措施的情况下，用人单位安全设施配备并不到位，强制性加班现象多发，劳动时间过长，劳动强度繁重，疾病预防措施不足，缺乏体育锻炼场所。新生代农民工抵御疾病能力较同龄人相比孱弱，突出表现为“平均健康寿命”较低，30岁左右罹患呼吸道感染、肺炎、胃炎、支气管炎、咽炎、结膜炎、腰肌劳损等慢性疾病概率增加，且因病种具有迟发性、隐匿性特点，早期不易察觉。新生代农民工大多居住于单位宿舍、合租房，相对封闭隔绝的生活环境，极易诱发传染类疾病。 作为医保缴费主体的用工单位，亦是市场竞争中的经济个体，在利益指挥棒的驱使下，面对原材料价格上涨、通货膨胀率提高、利润空间有限等困境，转嫁经营风险于雇员。企业如按照《社会保险法》规定承担新生代农民工各项社会保险，缴费率约占工资总额的32％，其中，养老保险20％，基本医疗保险8％，失业保险0.5％-2％，生育保险0.7％-1％，工伤保险0.5％-2％。基于低成本优势考虑，企业一方面雇用专业技术技能较低的新生代农民工，降低人力成本以获取竞争优势；另一方面不与新生代农民工签订劳务合同，瞒报、漏报用工数量，逃避缴费责任，借此欠缴医保费用，进一步降低用工成本。政府对用人单位监督处罚力度不足，社会监管机制薄弱，新生代农民工医保基金稳定性遭受直接挑战。 (五)个人行为分析 医疗费用负担能力低的人对于疾病的敏感度也比较低④。新生代农民工无法及时对患病情况作出准确判断并加以治疗，加之风险规避过程中投机心理作祟，将自身定义为患病风险较小的人群，一旦遭遇疾病风险，习惯性转向家庭成员寻求保障。医保政策不甚了解，参保认识存在偏差，有限理性消费观念的指导下，新生代农民工参保意愿较低甚至抵制缴费。 相较于老一代农民工，新生代农民工知识层次较高但操作性技能较差，培训意识较强但参与率不高，获得和可利用的社会资源非常少，上升空间有限。受收入高遗传性的影响，初次分配领域收入较低，且早婚早育率较高，大部分处于家庭生命周期的形成阶段和职业生涯的初期阶段，受到水平压力和垂直压力的双重影响，家庭刚性开销较大。部分新生代农民工的“移民”倾向已经越来越明显，不再适应甚至开始排斥农村的生活理念和生活方式。受社会信息导向、参照系生活方式影响，崇尚虚荣消费、炫耀性消费。边际消费倾向高，理财意识不强，家庭支出面临较大压力，可支配收入的有限性，也决定了新生代农民工无力购买基本医疗保险。 三、医保需求悖论及政策建议 (一)新生代农民工医保需求悖论 综合分析责任主体行为发现，与城镇职工、城镇居民基本医疗保险需求状况不同，新生代农民工基本医疗保险有效需求不足问题凸显。 表现一：工作流动频繁，新生代农民工被动“断保、弃保”、主动“退保”。 表现二：部分新生代农民工就医选择民营医院、私人诊所，放弃公立医院。 表现三：部分新生代农民工选择购买商业健康保险替代社会医疗保险。 作为制度设计中的边缘人口，新生代农民工现今所享受的医疗资源状况，又一次印证了“哈特反比保健定律”⑤：获得充足的医疗资源及良好的医疗服务与它服务人群的需要程度呈反向变化趋势。 新生代农民工医保领域责任主体的各种行为策略最终表现为对基本医疗保险供需状况的影响与调节，如图1所示。 宏观层面 户籍制度土地产权制度就业制度收入分配制度 需求预期 医保需求悖论 医保供给(中观层面) 基本医疗保险补充医疗保险商业健康保险 需求能力 微观层面 医疗服务机构用工单位新生代农民工个人
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