（南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏，南京，210028）
【摘要】目的：了解Graves眼病患者骨生化标记物（P1NP、CTX、ALP）及25OHD和骨密度的情况。方法：选取门诊及住院GO患者60例，与同期体检中心健康对照组50例患者比较，观察两组骨代谢情况的差异。结果：GO患者P1NP、CTX、ALP均明显高于对照组，25OHD水平两组均低于正常，GO组更低。GO组髋部骨密度低于对照组。结论：GO患者骨代谢状况较正常人明显下降，除疾病本身因素外，后期即将采取的免疫抑制治疗有可能加剧恶化的骨代谢，值得临床关注。
【关键词】Grave;眼病;骨生化标记物;骨密度
【中图分类号】R580 【文献标识码】A
Graves眼病（Graves’ophthalmopathy，GO）是一种与Graves病密切相关的自身免疫性疾病，伴或不伴有甲状腺功能亢进。因眼外肌及眼眶结缔组织的炎症反应及纤维化导致眶内容物体积增大，引起眼球突出、眼睑退缩、球结膜水肿、眼球运动障碍、复视、视神经压迫等症状。大概5%的患者会进展为严重、影响视力的突眼。目前对于中、重度突眼推荐的方案是为期12周的甲强龙脉冲治疗。我们临床发现，虽GO常见于中青年，但患者因甲亢病情活动、光照不足、营养素缺乏等原因骨代谢常存在一定问题，而后期即将采用的免疫抑制治疗势必进一步加剧骨代谢异常，为此，我们选择住院及门诊GO患者，与同期体检中心健康成人骨代谢状况进行比对，以期了解GO患者真实的骨代谢状况。
1对象和方法
1.1对象
选取2013年10月—2015年9月于我院门诊和住院的GO患者60例，选取同期我院体检中心健康体检的正常骨密度人群52例，2组人群在性别，年龄、BMI等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。排除甲状旁腺机能亢进症、糖尿病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤骨转移、严重肝肾功能不全等影响骨代谢的疾病患者。以及服用糖皮质激素、抗癫痫药物、雌激素、肝素、孕激素等影响骨代谢的药物。
1.2方法
所有受检者空腹采血10ml，当日由我院检验科采用罗氏Modular SWA生化分析仪测定血清碱性磷酸酶、血钙、磷，尿钙；采用罗氏e601电化学发光仪检测血清1型原胶原N-端前肽（P1NP)，血清1型胶原交联C末端前肽（s-CTX)及25(OH)D。采用美国GE公司DEXA仪测量腰椎1～4正位、左髋部、左股骨颈BMD。所有测定部位的变异系数平均值为0.92±0.42％。BMD变异系数为0.32％。1.3统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行数据统计分析。计量资料用平均数±标准差表示，计量资料的比较采用t检验，计量资料的比较采用方差分析；对所有纳入因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05表示为差异有统计学意义。
2结果
2.1 GO患者骨生化标记物CTX和ALP高于正常人群，25OHD水平低于正常人群
3讨论
甲状腺激素是维持正常骨骼结构和骨强度的重要激素。但高甲状腺激素水平和低促甲状腺激素水平，都可以从不同方面影响骨细胞的代谢。包括甲状腺激素的直接动员导致钙磷代谢增快，尿钙排泄增多，以及直接刺激破骨细胞活性。促甲状腺激素具有下调破骨细胞活性的护骨作用，还可以增加护骨素的表达，在其降低的情况下其保护作用消失。
Graves眼病是Graves病常见并发症，大概5%的患者会进展为严重、影响视力的突眼。对这部分人群，目前治疗方案主要包括免疫抑制剂、放疗及手术治疗，而其中最受推荐的一线治疗方案是为期12周的甲强龙脉冲治疗[1]。我们在临床观察中发现，这部分患者虽属青壮年，但大都存在骨转化增快、维生素D缺乏、骨量低下等问题，这就为后期的免疫抑制剂治疗带来一定风险，亟需临床医生关注。
我们的研究发现，通过与正常体检人群比对，GO组P1NP及CTX均高于对照组，而P1NP和CTX是国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的两个反应骨形成和骨吸收的敏感指标，因此提示存在不同程度的高骨转换，这与既往报道一致。维生素D不足或缺乏已经是公认的社会健康问题，现代化的生活方式，高楼林立，光照不足，营养失衡，这些都是维生素D不足的原因所在，而GO患者本身存在眼部疾患、畏光，户外活动减少，加之社会心理影响、运动不足、低海产品摄入，更加剧了这种恶化趋势。我们的研究同样表明，两组人群都存在不同程度的维生素D不足，而GO组更加严重。
两组人群之间骨密度的对比显示：GO组腰椎及髋部骨密度都有降低，而髋部骨密度（Neck及Total）与对照组之间有统计学意义。甲亢同步或提前于GO，本身可能对骨组织产生不利影响。而此类患者多需后续的免疫抑制治疗，在推荐的甲强龙脉冲治疗方案中，已有研究[2]表明该治疗可导致骨吸收标记物升高，骨形成标记物下降。糖皮质激素有多重副作用，其中最值得关注的是其对骨代谢的负性作用，严重可导致骨质疏松性骨折及股骨头坏死，与其导致的循环缺血、抑制成骨修复有直接关系。糖皮质激素导致的骨质疏松并没有最低的有效剂量，且小梁骨受累较皮质骨更为严重。我们研究发现GO患者有着更低的髋部骨密度，对于此类人群更应该积极关注并防治骨质疏松，因髋部骨折发生1年内，有20%死于各种并发症，存活患者中50%致残，生活不能自理。这些都应引起临床内科医生的足够重视。
我们的研究同样还存在一定的局限性，包括仅对比了治疗前的差异，对于药物治疗后的变化差异、时间及对骨密度、骨折的风险均需进一步研究证实。
参考文献
[1]Zang S, Ponto KA, Kahaly GJ. Intravenous glucocorticoids for graves’ orbitopathy: efficacy and morbidity. J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2): 320-332
[2]Gasińska T, Borowska A, Wichary H, et al. Effect of methylprednisolone pulse therapy with and without alendronate on biochemical markers of bone turnover in patients with Graves' ophthalmopathy. Pol Arch Med Wewn, 2012, 122(7-8): 341-347
论文作者:胡咏新 孙利 谢绍锋 曹雯
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/2/24
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