李莉
陕西省延安市人民医院耳鼻喉科陕西延安716000
【摘要】目的：探讨慢性鼻-鼻窦炎患者经鼻内镜鼻窦手术后黏膜形态的变化及相关的影响因素。方法：选择我院90例慢性鼻-鼻窦炎患者行常规Messerklinger术式鼻内镜鼻窦手术，对术后黏膜形态变化进行观察，对ESS手术疗效进行评定并分析影响鼻黏膜恢复的相关性因素。结果：90例患者治愈59例，好转25例，无效6例。结论：ESS术后鼻黏膜形态及功能的恢复受术后综合治疗及变应性反应等因素的影响。
【关键词】慢性鼻-鼻窦炎；鼻内镜手术；黏膜；综合治疗Mucosal morphology changes and correlation analysis of chronic nasal sinusitis endoscopic sinus operation before and after the
Li Li
【Abstract】Objective:To investigate the changes in patients with chronic rhinosinusitis mucosal morphology of endoscopic sinus operation and the influence factors. Methods:a total of 90 cases of chronic rhinosinusitis underwent Messerklinger surgery endoscopic sinus operation, to observe the morphological changes of mucosa after operation, evaluation and analysis of correlated factors influencing the nasal mucosa recovery of the ESS operation curative effect. Results:of the 90 patients, 59 cases were cured, 25 cases improved, 6 cases ineffective. Conclusion:ESS postoperative nasal mucosal morphology and function by postoperative comprehensive treatment and allergic reactions and other factors influence the restoration.
【Keywords】Chronic rhinosinusitis; nasal mucosa; endoscopic operation; comprehensive treatment
【中图分类号】R7654+1【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0260-01
1资料与方法
11临床资料：选择本院2012年~2013年收治的慢性鼻鼻窦炎患者90例，按照1997年海口会议《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》［1］进行分型：Ⅰ型74例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例；男性49例，女性41例；年龄18～77岁，平均年龄48岁；主要症状包括鼻塞78例，流脓涕14例，鼻涕倒流15例，嗅觉减退或丧失35例，头痛25例；入院后通过鼻内镜检查发现中鼻道及嗅裂黏膜肿胀、黏脓性分泌物及半透明新生物；鼻窦CT扫描提示鼻窦黏膜有广泛或局部性炎性病变。
12治疗方法：全部患者采用Messerklinger术式开放相应鼻窦，消除鼻腔鼻窦病变，纠正解剖变异，彻底清除病灶，对伴有鼻中隔偏曲或慢性肥厚性鼻炎的患者同期行鼻中隔矫正术。术后每天给予常规抗生素（头孢唑啉钠针4g）及止血药物治疗连用一周，出院后使用生理盐水冲洗鼻腔1次/d，同时使用鼻喷激素。术后随访6～12个月。
13疗效评定标准参考海口标准：治愈表现：症状消失，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转表现：症状明显改善，窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效表现：症状无改善，术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。
14统计学方法:采用SPSSl00统计软件行Logistic回归分析。Logistic回归模型采用“向后逐步法”筛选自变量，选入变量的检验水准为P=005，剔除变量的检验水准为P=01。
2结果
21鼻内镜鼻窦手术后疗效评定:根据1997年海口疗效评定标准，本组90例患者经鼻内镜鼻窦手术治疗后，治愈59例，好转25例，无效6例。
选取5项因素作为自变量，疗效为因变量，对自变量及因变量进行赋值：①临床分型A1，I型=1，Ⅱ型=2，Ⅲ型=3；②术后是否坚持综合治疗A2，否=0，是=1；③是否具有较高的医嘱依从性A3，否=0，是=1；④是否保留或部分修复钩突A4，否=0，是=1；⑤是否有变应性鼻-鼻窦炎病史A5，否=0，是=1。疗效评定B，治愈=0，未愈=1。
通过相关因素分析结果显示，术后综合治疗、医嘱依从性、钩突的保留和改良以及变应性反应是影响慢性鼻-鼻窦炎疗效的关键（表1）。
表1与预后有关的4个因素及相关参数统计值
22术后黏膜形态观察:鼻内镜鼻窦手术后黏膜的完全上皮化时间一般需要10～14周，许庚［2］等通过对192例CRS患者ESS术后黏膜恢复情况观察，将ESS术后术腔黏膜的转归划分为3个阶段：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段。
221术腔清洁阶段:该阶段内窥镜观察可见术腔有分泌物潴留，血痂覆盖整个创面，黏膜充血水肿以损伤为主，明显的炎性细胞浸润，此阶段需给予抗炎治疗，减轻黏膜反应性水肿。
222黏膜转归竞争阶段:此阶段由于淋巴引流障碍术腔再次出现水肿，黏膜缺损处发生去黏膜化反应，同时出现囊泡、小息肉和肉芽的生长，纤维结缔组织开始增生或粘连。光镜下可见愈合部位增生细胞由邻近未分化细胞转化而来，分化的细胞有鳞状上皮、移行上皮或柱状上皮，并可向正常的假复层纤毛柱状上皮转变。
223上皮化完成阶段:术后10周进入上皮化阶段，内窥镜可见术腔清洁，轮廓清晰，无分泌物或分泌物较少。光镜下观察，腺体无明显变化，炎性细胞减少，基底膜无增厚，间质无水肿。电镜下可见纤毛排列整齐直立，每个纤毛细胞约有250～300根纤毛，其中轴结构由微管组成。
3讨论
ESS手术的目的是通过清除病灶，纠正解剖异常形态，促进鼻腔鼻窦通气及引流，继而通过术后综合治疗使得黏膜结构和功能得到恢复。由于慢性鼻-鼻窦炎由多种因素直接或间接独立或相互的发生作用，使黏膜炎症复杂而迁延，治疗困难。国内外大多数学者认为：鼻窦病变程度、变态反应、前期手术史等是影响预后的重要因素［3］，临床上针对这些因素进行综合治疗。另外有研究报道术后鼻黏膜的功能恢复除了与手术有关外，还与引起鼻腔、鼻窦病变的局部和全身因素是否消除、钩突的保留与否、术后有无继发感染等影响创伤愈合的因素有关［4］。国内有学者研究发现，手术后创面愈合是粘膜良性转归及上皮化发展与病理性改变两种机制相互竞争性的生长过程。本组研究发现，术后1～2周上皮化开始，并贯穿于整个恢复过程，只有少数患者恢复阶段出现异常未能达到治愈的效果，黏膜形态的恢复受到多种因素的影响。
总之，要提高慢性鼻鼻窦炎手术疗效，促进鼻黏膜形态功能的恢复，不仅手术操作上要做到在彻底清除病灶，达到鼻腔通畅及引流，同时尽量减小手术创伤面保留鼻腔鼻窦的功能；重视手术后的综合治疗，根据患者病变程度进行个性化治疗，提高患者对该疾病的重视程度及临床医嘱的依从性；术前综合检查和治疗，减小变应性因素和细菌等在FESS术后对黏膜恢复的影响，最终提高慢性鼻-鼻窦炎患者的治愈率。
参考文献
［1］黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学［M］．北京：人民卫生出版社1998：220
［2］ 许庚，李源，谢民强，等. 功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的分化及处理原则［J］. 中华耳鼻喉科杂志，1999，34（5）：302305
［3］陶泽璋，许昱．内镜下慢性鼻-鼻窦炎手术后的综合治疗［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2012，47（5）：437440
［4］吴翠良，范西惠，李鸣，等. 慢性鼻-鼻窦炎患者依从性对其鼻内镜术后恢复的影响［J］. 实用临床医药杂志，2011，15（22）：163164
论文作者:李莉
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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