（四川宜宾县人民医院普外科 644600）
【摘要】目的：探讨复杂情况下的腹腔镜胆囊切除术的方法和技巧。方法：对2011年3月至2013年11月113例复杂情况下的腹腔镜胆囊切除术临床资料进行回顾性分析。结果：113例中行腹腔胆囊切除术者98例，行胆囊次切除术者13例，中转开腹2例，无严重并发症。结论：LC治疗复杂情况的胆囊结石是安全、有效的。
【关键词】腹腔镜 胆囊切除术
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0107-02
随着腹腔镜手术适应症的逐步扩大，在基层医院，临床上经常遇到各种各样的复杂的腹腔镜胆囊切除术。2011年3月至2013年11月，我院共对113例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术。效果满意，现报道如下：
1、资料与方法
1.1 本组病例中，男25例，女88例，年龄20-81岁，平均50岁，急性胆囊炎颈部结石嵌顿53例，急性坏疽性胆囊炎37例，慢性胆囊炎颈部结石嵌顿13例，慢性萎缩性胆囊炎8例，瓷化胆囊2例。
1.2 手术方法
全部气管插管全麻，行腹腔镜胆囊切除术。按常规程序对胆囊增大、张力增高，致使胆囊颈部显露困难或妨碍牵引抓持者，先减压，对Calot三角解剖关系不清，粘连严重者，视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉后切除胆囊，或从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，必要时术中胆囊管造影。对致密粘连者，胆囊切开取石后，术中胆囊管造影，根据造影情况，行胆囊次全切除术或胆囊切除术。对术中胆囊分破，创面渗夜、渗血较多、胆囊坏疽或周围炎症水肿明显者，在切除胆囊后可以根据具体情况在右肝下间隙放置引流管[1]。
2、结果
本组113例，行腹腔镜胆囊切除术者98例，胆囊次全切除术者13例，2例中转开腹。手术时间40-180min，置腹腔引流管者87例，术后2-5天拔除腹腔引流管，住院天数4-11天，所有患者均恢复良好，无严重并发症。
3、讨论
3.1 如何正确判断复杂困难LC症例的手术可行性
术中用腹腔镜行常规探查时，要正确判断和了解胆囊自身的炎症程度，胆囊周围的粘连性质和情况，此点非常重要。我们体会胆囊自身炎症不太重，周围有片状疏松粘连或可分离性疤痕粘连，一般用剥离钩或直角血管钳紧贴胆囊壁进行分离，或者在助手协调合作下往往能将粘连分离开，从而完成LC手术，另一种情况是胆囊自身炎症较重伴结石嵌顿或已慢性萎缩，充满大小不一结石，周围粘连较重尚可分离开，如能谨慎小心的操作，也能完成LC手术。对有胆囊周围严重粘连形成“冰冻状”，胆囊自身炎症重或出现坏疽时，LC手术成功率最小，而损伤胆管或周围脏器的机率最大，遇有此情况，术者应果断决定中转常规开腹手术，此时切不可受人为的因素干扰。任何过分的自信和疏忽、硬干或蛮干都可能增加病人术后严重并发症的发生，任何时侯都不能忘记“病人的安全为第一”的准则，不可勉强行事。
3.2 准确安全解剖和处理胆囊管
在正常情况下解剖和处理胆囊管并不困难，胆囊管短而细，其内有一连续的5-12个半月形粘膜皱襞，可以阻挡胆囊结石通过进入胆总管，所以细小结石易于嵌顿胆囊管处[2]。而在复杂困难病例中，由于胆囊自身的炎症水肿，胆囊周围及Calot三角区的严重粘连，尤其是当结石嵌顿在胆囊颈部或者胆囊管时，解剖胆囊管并非易事，此时操作应倍加小心、仔细，所以术中对胆囊管的探查甚为重要，也是手术成功的关键[3]。先用剥离钩或直角血管钳沿胆囊壁分离胆囊周围粘连，助手用冲洗吸管向下方挤压周围组织，协助显露周围脏器与胆囊的解剖关系，但不可用力过猛，否则会损伤周围脏器，分离出胆囊后，再仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管的解剖行径，将胆囊提起，紧贴胆囊壶腹部浆膜层用剥离钩钝性分离。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆寻找与胆囊管的分界部，也就是胆囊壶腹部与胆囊管变细的部位，沿此部位细致的解剖，则可准确分离出胆囊管。此时应该放松左手弹簧钳的牵引力度，使胆囊三角恢复自然形态后再做辨认，防止肝管过度牵拉后变形而影响判断，确认肝总管、胆总管、胆囊管三管关系。在钳夹胆囊管时，用力要合适，不可过大或过小，过大容易损坏钛夹钳而中断手术，过小则易发生术后钛夹脱落形成胆漏。
在上述过程中往往遇有以下情况：(1)胆囊张力过大或胆囊壁增厚，抓钳无法钳夹，此时可在腹腔镜引导下，用剥离钩烧破胆囊侧壁，用吸引器直接吸引胆汁，行胆囊减压，但不可减压过度，以免影响胆囊的剥离，一般减压至抓钳能抓住胆囊壁即可。(2)胆囊壶腹部或胆囊管内有结石嵌顿，此时分离胆囊管困难。此情况可用胆囊抓钳在结石嵌顿处用力向胆囊底方向挤压结石，慢慢将嵌顿结石松动并推入胆囊腔内，再进行分离胆囊管的操作，但偶有结石嵌顿时间长，炎症水肿重，经上述处理结石不能移动时，则可在助手配合下向上顶起胆囊，术者用抓钳轻托结石嵌顿处胆囊壁，用分离钩紧贴胆囊壶腹部浆膜层进行分离，也能分离出胆囊管。(3）遇有较短胆囊管时，则应在胆囊壶腹部与胆囊管交界处略加分离就可上钛夹，切不可一味追求过长胆囊管而损伤胆总管。（4）遇20-30min的尝试都无法分离出完整胆囊管时，可以采取胆囊管封堵法处理胆囊管，先由胆囊底部剖开胆囊，吸尽胆汁，取出结石，由内到外切开胆囊前壁，在胆囊颈底部上方横断胆囊壁，行“三明治夹心法”封堵胆囊管，胆囊床粘膜予以电灼。（5）遇有增粗的胆囊管，钛夹无法钳夹，则用4#丝线直接结扎处理胆囊管。
3.3 稳妥处理胆囊动脉
在复杂困难的病例中，胆囊动脉变异情况往往要多于正常病例，稳妥处理好胆囊动脉是降低LC中转率和保证LC顺利进行的关键步骤。要注意下列几种情况：（1）胆囊周围粘连、大网膜覆盖形成侧支循环。在Calot三角区未能发现胆囊动脉主干。在处理完胆囊管后，应对三角区内及胆囊床上形成的侧支血管，不论其粗细大小，经分离显露后一律上夹止血，以图安全。(2)胆囊慢性萎缩时，胆囊动脉往往相应变细或闭塞，侧支循环会建立，且位置不定，因此在处理Calot三角区或从胆囊床剥离胆囊时，遇有较大血管应一律上夹，不可忽视。(3)胆囊动脉主干在伸向胆囊时，往往分成前后二支，当术者处理完前支动脉后，要小心寻找并处理好后支动脉，以免发生非中转手术而不能止住的大出血局面。(4)我们体会在胆囊动脉分成前后二支的近端主干上钛夹处理胆囊动脉，能有效防止术中出现大出血的情况。而且在处理胆囊动脉时，只要认准胆囊动脉略作分离即可上夹，不必强求“骨骼化”。胆囊动脉有时缠绕胆囊管或与之紧密粘连，不必分开，可合并分离后一起夹闭或结扎处理[4]。否则钛夹不牢造成术中术后大出血。
3.4 预防邻近器官的损伤
在LC大宗病例报告中，已除外肝外胆道外，十二指肠、胃、空肠、升结肠或横结肠等邻近器官的损伤。此类损伤除术中及时发现给与正确果断处理外，否则术后均会产生严重后果，甚至死亡，要引起LC操作者的高度的警惕。在复杂困难病例中，此类损伤发生率高。因此在处理复杂困难病例时，术者、助手的操作更要轻柔、细致、小心、协调。在视野不清时不要盲目电凝电切剥离钩下组织，尤其是管状组织。分离粘连时，一定要看清剥离钩下组织的性质与解剖层次关系。钩尖尽量贴近胆囊壁分离，尽量朝向胆囊底方向操作，避免向胆囊管或十二指肠等组织方向操作。遇有胆囊周围“冰冻状”粘连或Calot三角粘连过重，如十二指肠或胃壁已与胆囊或肝门区形成不易分离粘连时，应果断中转手术。采用上述措施，能有效地预防贴近组织器官的损伤。
3.5 胆囊剥破或胆内结石漏出的处理
在处理复杂困难LC病例中，有时会遇到胆囊层次不清在剥离时剥破胆囊的情况，此时会出现胆汁外溢或结石漏出至腹腔，给手术造成困难局面。一般情况则可在破口处上夹封住破口，但遇有胆囊充满结石时，此法往往不能奏效。我们基层医院的作法是：选用简易标本袋（医用保护套的包装口袋），经剑突下穿刺孔送入腹腔，置于破溃的胆囊旁边，吸净胆汁后，用钳一一将漏出的结石放入标本袋中，一次性将漏出的结石取出体处。遇有胆囊破溃后其中仍有大小不等结石，经剑突下穿刺孔取出非常困难时，则可将标本袋置入腹腔内，将破溃的胆囊装入其中一并带出体处。
参考文献
[1]沈亦钰，曹浩强，周鸿鲲。I型Mirizzi综合症的腹腔镜治疗。腹腔镜外科杂志，2005,10（1）：41
[2]裘法祖主编。腹部外科杂志临床解剖学[M]。济南：山东科学技术出版社，2001:183-185.
[3]张成，安东均，陈阁，等。困难腹腔镜胆囊切除术311例报告[J]。中国微创外科杂志，2007,7（1）：30-31.
[4]柯重伟，郑成竹主编。腹腔镜外科手术学。上海：上海科学技术出版社，2006:78.
论文作者:郑圣明
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
标签：胆囊论文; 结石论文; 动脉论文; 腹腔镜论文; 切除术论文; 手术论文; 困难论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;