当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施，本文主要内容关键词为：保险公司论文,应对措施论文,环节论文,风险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
风险和保险虽然只有一字之差，却存在天壤之别。两者相辅相成，互为生存。因为没有风险，就没有保险；风险导致损失，而保险专门补偿风险所致的损失。虽然保险公司是提供这种经济补偿的专业机构之一，但其自身也面临着大量的内、外部风险。特别是保险公司中专门从事损失补偿的理赔环节，也需要积极采取应对措施，化解、转嫁这些风险，从而保障保险公司健康、稳定的发展。
（一）外部风险
1.重大自然灾害频发
中国是受自然灾害侵袭最严重的国家之一，特别是刚刚过去的2008年，对于保险公司的理赔员工来说，无疑是极不寻常的一年。从年初发生的历史罕见的雨雪冰冻灾害、5.12汶川大地震，到多次台风暴雨等重大自然灾害，灾情之重、受损面之广、频率之高，均为建国以来所罕见，更给保险公司的理赔工作带来了前所未有的挑战。据国家统计局今年2月26日发布的数据显示，2008年各类自然灾害造成直接经济损失达11752亿元人民币，比上年大幅攀升，同比增加4倍，并且该数字呈逐年上升趋势。其中仅汶川地震就造成直接经济损失8451亿元人民币。对于保险公司来说，因为自然灾害原因导致的理赔成本支出也在逐年增加。
对于这种人力不可抗击的原因造成的损失，从保险公司角度，可以采取以下措施:一是受自然灾害影响较大的公司慎重承保高风险项目。如果承保，要根据风险程度，拟订相应的费率和免赔额，最大限度降低承保风险。二是做好防灾防损工作。定期对高风险承保标的进行现场防灾防损工作检查，排查风险隐患，制定整改建议。在有预警的自然灾害，如台风来临之前，对承保项目进行拍照留存，锁定出险前状态，以便和受损后进行比对，做到心中有数。三是注重受灾现场的查勘和定损工作。及时到达受损标的现场，剔除非保财产或非责任损失。如损失较大时，可委请公估机构介入，避免超额赔付。四是建议政府尽快建立灾害保障体系，共同防御大规模的自然灾害给国家和人民造成的损失。
2.金融危机产生的风险
2008年下半年开始，全球刮起了猛烈的金融风暴，保险业也不能幸免。除投资收益受损、保费收入下降等问题，从理赔角度还要高度关注由此产生的道德风险：一是对于财产保险，包括在建工程，要重点关注火灾事故，对涉及国际市场需求下降、价格大幅波动的行业，要提高对道德风险识别的敏感性，做好可疑赔案的调查取证工作。二是对于一些贷款保证保险，要特别注意被保险人的资信，主动加强对事故处理的介入力度，减少对理赔带来的影响。三是对于农业、进出口货运等保险，要密切防范因为产品价格波动所带来的逆选择风险。四是对于一些从事产品加工出口的中小企业，由于订单减少，有可能试图转嫁损失，因此易引发道德风险。
3.行业竞争不理性
近年来，随着保险市场竞争的加剧，承保费率持续下降，手续费大幅上升，成本增加会直接导致保险公司赔付率上升。另外，个别保险公司为了完成业绩指标，过于注重规模，缺乏效益观念、成本观念，销售折扣不断增加，承保质量不同程度下降，必然会导致赔付成本增加。
“打折促销”绝对不是长久之计，只会使客户对价格越来越敏感，使保险公司之间的拼杀越来越惨烈，从而进入一个恶性循环的怪圈。为此，保险公司应该逐渐从单纯的“价格战”升级为“服务战”，特别是要提高理赔环节的服务质量。例如发生重大灾情后，保险公司应立即启动应急措施，特别是发生了关系百姓民生的财产损失，一定要从快、从细、从优的开展抗灾施救和查勘理赔工作。最大限度地减少保险财产损失，赢得良好的社会声誉。保险公司应着力树立一个清新、理性、值得信赖的公众形象，针对消费者日益挑剔的眼光，构建“人无我有，人有我优”的开拓型企业，为消费者、保险人以及整个社会维系一个和谐、可持续发展的保险生态环境。
4.市场环境不成熟
首先是价格信息不完善或不对称，提高了理赔成本。在保险理赔过程中，保险公司要为被保险人提供经济补偿，因此不可避免地间接参与了诸如机动车零配件、医疗服务等市场交易过程。在上述交易过程中，保险公司难以充分了解市场交易信息，如各地区不同的零配件或药品价格等。信息不对称问题非常突出，导致保险公司在理赔的时候比较被动，赔付成本也一直居高不下。
对此，建议保险监管部门或地方行业协会、保险公司尽快建立一套统一的机动车零配件及医疗价格发布系统，并要实现全国数据的全行业共享，且允许各地区保险公司根据当地实际价格水平进行调整。只有做到信息的公开、透明，才能真正有效解决上述难题。
5.保险欺诈风险增加
由于我国社会诚信机制尚不完善，蕴含较大的保险骗赔、欺诈风险。在保险日益普遍的情况下，越来越多的人“研究”保险。一些不法分子利用各家保险公司相互理赔信息不畅通、人手紧张不能确保查勘第一现场的情况，用老旧高档车型高额承保，出险后产生高额修理费用、利用正常承保车辆设计非正常事故、汽修厂与客户勾结扩大赔付等时有发生。打击保险欺诈，既是保险公司的社会责任，也是保险公司遏制骗赔、降低赔付成本的有效途径之一。
针对这些现象，保险公司一是要严把现场查勘关，在事故现场，尽量借助高科技手段，采取数据比对等方式，仔细辨别事故的真伪，如有疑问要立即展开调查。二是对有关理赔情况进行分析，如同一被保险人短时间内多次出险或多次出现车险单方事故的，要高度关注。三是充分利用社会资源，在全行业、全系统建立保险欺诈防范机制，与同业和公检法等社会职能部门或第三方独立调查机构通力合作，争取社会各界力量，共同打击虚假骗赔案件。四是建立社会举报和奖励制度，扩大保险公司打击保险欺诈的控制面。
6.外部合作伙伴的道德风险
理赔业务的外部合作伙伴主要包括保险经纪人、公估公司、海外检验代理人、医疗机构、伤残法鉴机构、修理企业、4S店等专业机构。他们可能会从自身利益考虑，与被保险人或第三人合谋骗取赔款。随着保险业务量的逐年增多，以及保险市场专业化分工合作制度的不断健全和完善，近年来保险公司越来越多地和这些专业机构合作，力求充分发挥各自优势，达到双赢效果，例如理赔环节聘用最多的公估人。据统计，2008年全国共有保险公估公司273家，实现收入11.42亿元人民币，评估产险估损金额264.96亿元人民币，约占全年产险赔款金额的18%。虽然这些机构众多，并在多个层面与保险公司合作，但其资质也存在良莠不齐的现象。
保险公司为规范在理赔过程中聘请专业机构的操作流程，应针对不同类型的合作者制定行之有效的管理办法，明确规定聘请原则、聘请程序、付费标准、业务范围、审查评估等内容，严格管控这些外部合作者，更加有效地借助外部力量，充分利用这些外部力量为保险公司提供支持与帮助，提高公司的理赔质量、降低赔付率。
7.法律环境不利于保险理赔重合同守信誉
目前在保险诉讼中法院片面强调保护被保险人利益，忽视保险相关法律法规和条款约定。由于社会舆论对保险公司的经营存在一定程度的误解，法院从化解社会矛盾的角度出发，一味追求息事宁人，导致保险公司处理争议案件十分被动，致使保险合同的效力被严重削弱，保险公司的理赔成本大幅度提高。
在此，笔者建议保险监管部门或行业协会要加强与司法机关等职能部门的沟通与合作，营造良好的理赔外部环境。对一些具有代表性的问题提供必要的司法建议，敦促司法机关尊重保险合同。另一方面保险公司应加强保险知识的宣传，承保时认真履行告知义务，坚持诚信经营。对一些法律关系清晰明确的案件，要坚持通过诉讼来维护保险公司的权益。
8.公众认知度的局限性
目前，社会大众对保险业本身存在一定误解，对保险业务范围了解有限，普遍认为保险公司应当对所有风险都承担保险责任，在理赔方面容易与保险公司发生争议。为避免一些保户采取过激行为，保险公司往往也不得不实行通融赔付，无形中增加了赔款支出。
因此，从保险公司角度，需要加强宣传和引导，营造良好的舆论环境，一是对属于保险责任的业务，在进行赔偿处理的同时加强社会宣传，让保险原理、保险条款特别是责任免除内容深入人心，减少对保险责任业务的误解和舆论压力。二是对于不属于保险责任的业务，从不同层面借助媒体报道，一方面阐述其不属于保险责任范围，另一方面介绍国外的操作模式，逐步让公众了解、理解和接受，减少监管部门和行业的压力。
9.新《保险法》对理赔提出更高要求
2009年2月28日，十一届全国人大常委会第七次会议表决通过了新修订的《中华人民共和国保险法》，自2009年10月1日起实施。新《保险法》进一步明确和规范了保险理赔的程序、时限，强化了对投保人、被保险人利益的保护，给保险公司的理赔工作带来了更大的压力。主要表现在：一是如果保险公司认为被保险人提供的索赔证明材料不完整，应“及时一次性书面”通知被保险人补充提供，以免保险公司以此为由拖延理赔时间。二是规定保险公司收到被保险人索赔请求后，应及时作出核定；“情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外”，保险公司应当将核定结果“书面”通知被保险人或者受益人。以督促保险公司及时受理索赔，及时核定责任。三是对不属于保险责任的，要求保险公司自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒赔通知书，并说明理由。四是规定了罚则，保险公司未及时履行相关规定的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。五是提出了先予赔付的概念，保险公司自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。“即使一次性书面告知、出具拒赔通知、先予赔付、相关罚则”，这些新的规定给理赔工作无疑提出了更高的要求。这就需要保险公司改变以往的不规范操作，从流程上理顺理赔过程，从规则上调整相应的内部管理制度。
（二）内部风险
1.理赔员工的专业能力风险
在保险理赔过程中，如何准确认定保险责任、确定保险事故损失，防范骗赔风险，都需要理赔人员具有良好的专业水准和丰富的实践经验。如果理赔人员的业务技能不高、经验不足，往往导致超额赔付。举例来说，车险方面主要表现为受损车辆的零配件是否换修，往往需要专业技术人员做出鉴定。由于部分理赔人员缺乏相应的汽车维修专业知识，往往不能有效控制赔款；人伤案件方面，伤员治疗及用药情况需要专业的医疗人员跟踪、调查，并对不合理医疗费用予以剔除。但由于保险公司医疗审核人员素质参差不齐，没能充分发挥应有的作用。此外，理赔人员责任心不强、工作不认真，或在履行岗位职责时不细致、不深入，定责定损不准确，甚至明显错误，也会给保险公司造成赔付损失。
对此，保险公司要不断优化理赔队伍结构，在建设专业化团队方面要全力推进理赔员工定级管理和资格认证制度，提高专业技能；建立健全理赔业绩评价体系，完善薪酬分配和员工激励约束机制，不断提升理赔人员的工作积极性，提高工作的荣誉感和责任感。
2.理赔信息技术应用相对滞后于业务发展主要表现为各类理赔数据的全国性集中管控、跨省份跨地区的理赔信息共享及全国通赔处理系统还不完善；远程定核损、影像传输、无纸化办公等先进的理赔手段的使用还很有限，等等。
随着保险业务的不断发展，信息技术已成为不可或缺的手段，是提高理赔效率、降低理赔成本、加强理赔管控的必由之路。为此，保险公司必须加强信息技术的开发与应用。一是加强数据的电子化管理，定期清理系统中的垃圾数据，严禁人为删改，保障数据的真实、准确。二是加大IT技术的投入与应用，完善升级已有的理赔业务处理系统，进一步加快案件的处理速度，有效提升客户满意度。三是积极引入GPS定位、手机自助照相、网上传输理赔单证、远程定损等新技术，在提高内部工作效率的同时，不断强化高科技手段对理赔成本的节约和对理赔质量的控制作用。
3.理赔数据质量有待提高
数据质量建设是保险公司提高市场竞争力的基础工程，数据质量的高低直接影响公司的经营管理水平，是重大决策的关键依据。其中理赔数据质量甚至关系到保险公司经营利润。但是目前保险公司的理赔数据质量却不容乐观。尽管各家保险公司对数据的规范性、完整性、准确性等都有严格要求，并且也经常进行清理检查。虽然数据质量得到一定改善，但由于一边清理，一边又因为人员录入错误、系统设置问题、操作不规范等诸多原因，不断产生大量的垃圾数据和异常数据（特别是有关未决赔案的理赔数据），不仅会对系统造成负担，不利于对理赔业务进行监控管理，还会影响未决赔款准备金提取和公司会计报表的合理性。
因此，一是要提高理赔基础数据录入人员的责任心，认真把好第一道关，从源头保障数据质量；二是对赔案处理系统进行一些录入设置，自动校验数据的合理性，避免一些简单的逻辑关系错误；三是制定并要求所有分支机构严格执行理赔数据清理计划，定时删除系统中的无效数据；四是定期开展数据质量监控、检查及考核工作，制定罚则，发现违规行为及时纠正，最大限度地减少数据质量问题。
4.理赔各环节的超额赔付问题较多
从接到客户报案，到查勘、定损、报价、核损、理算、核赔、付款，任意一个环节如果掌控不严，都会出现利益漏损的可能。保险公司常出问题的环节主要表现在现场查勘率不到位、估损准确性有待提高、理赔定价能力欠缺、未决赔案管理问题多、修理费和医疗费管控薄弱等等。
针对上述问题，保险公司应重点加强这些关键节点的管控，实行“集中管理、分级授权、分散操作”的理赔经营模式。如总公司负责制定理赔处理流程方面的管理规定，对可能导致系统性风险的案件进行直接管理；省级分公司集中负责超权限案件即大案要案的远程定损、核损报价等核心风险的管控，对全省的理赔数据集中监控与考核；地市或县区分支机构主要负责一般案件的查勘、定损、理算等工作，以及一些非核心风险的具体操作。
5.费率持续下降、承保风险增加对理赔的压力增大
近几年由于保险市场的参与者不断增加，为尽快扩大规模，提升市场占有率，“打价格战”成了新兴保险公司一个首选的、也是快速见效的手段之一。一些老牌的保险公司也不得不被拖下水，纷纷降低费率，甚至不计成本，盲目扩展保险责任，造成公司承担的保险责任金额大大高于保费的增长。承保数量的大幅上升、承保质量的下降，无疑对控制赔款支出提出了严峻的考验。
因此，保险公司要高度重视，要从产品定价、承保、理赔等多个方面来研究，要站在公司经营的角度，全面、系统的防范理赔风险。建议公司成立专门的风险管理机构，负责协调和管理公司理赔活动中产生的各种风险。理赔部门要加强与承保部门之间的有效沟通，及时反馈理赔过程中因承保问题而发生的漏损现象，对不良客户建立黑名单制度，对其严格管控，提高承保条件或拒绝承保，有效控制潜亏业务的承保，把住“病从口入”关口，从而规避经营风险。
6.理赔服务水平与客户要求存在差距
随着市场监管力度的加强，保险竞争很大程度上将转化为服务的竞争，服务的好坏很大程度上取决理赔服务的优劣。2008年，保监会将监管的范围扩大至理赔服务，对于服务质量差、信访投诉多的分支机构及相关责任人将进行警示，对于恶意拖赔、惜赔的机构和人员将依法严肃查处，并要求在各营业网点公布理赔服务承诺。目前保险公司服务质量不高、服务形象不佳、索赔手续烦琐、拖赔惜赔等理赔难问题还不同程度存在，与监管要求相比，与客户的期望相比还有较大的差距。
要想解决好“理赔难”问题，保险公司首先应换位思考，应站在客户的角度，从“规范的服务标准”，“高效的处理速度”，“亲切的客户体验”，“顺畅的沟通渠道”等方面细化理赔服务内容。例如针对不同类型案件的各处理环节建立岗位标准化操作指引，规范处理时限和单证手续，编制服务标准化手册；对理赔服务实施分类管理，对事故责任明确的小额赔案完善快赔机制，简化单证和客户索赔程序，提高理赔速度；在公司理赔网点设立VIP窗口或服务区，实现对公司重点客户和优质客户的差异化服务；在全国范围开通赔案网上查询服务等等。
7.农险业务快速增长与理赔成本逐步攀升的矛盾
以能繁母猪、果树、大棚为主的农险业务，标的额小，位置分散，事故发生后理赔时效性强，工作量大，给理赔工作带来极大压力。例如，能繁母猪分散养殖在农户和养殖场中发生保险事故时，不论时间早晚，都需要在较短时间内赶赴现场，否则影响农户对标的的后续处理。为了准确确认保险标的，理赔人员不得不24小时待命，奔波在事故查勘、定损过程中，人力、物力成本较高。此外，农险业务快速发展与农险理赔外部资源不足的矛盾将比较突出。
农险承保业务量的快速增长，发生赔案的可能性也随之加大，保险公司应逐步加强农险业务的管理，从建章建制、专业人员的配备等方面给予大力支持。但目前从各家保险公司来看，从事农险理赔的专业人员还相当匮乏。因此，保险公司应加大农险理赔队伍建设，除招聘专业人员外，还要根据现有的平均案件数量、损失大小、灾因情况酌情增加农险专岗或兼岗理赔人员，同时要加强人员的专业技能培训，提高理赔效率。
此外，为解决农险业务快速发展与农险理赔外部资源不足的矛盾，保险公司要重点加强与政府及畜牧兽医部门的日常沟通，争取得到其政策上和技术上的支持，为事故鉴定、损失评估等保险理赔提供便利，以此提高理赔工作效率，确保农险业务的正常开展。另外，还要及时向政府报告出险理赔情况，抓住有利时机和社会热点问题做好宣传，提高政府和社会对保险稳定社会和经济补偿意义的认识，为农险业务发展创造良好的氛围。