云南省红河州第三人民医院、云锡劳动防护研究所细胞室 661000
【摘 要】目的：在医学检验技术发展很快的今天，各医院对组织病理都比较重视的情况下，细胞病理的发展却相对滞后，特别是针吸细胞学（FNAC）在相当一些医院还未被普遍认识和运用。本文的目的就是要把（FNAC）在各医院的临床实践中推广运用。意义（FNAC）方法简单、操作简便，仅需要静脉穿刺所需的消毒物品和器具就可施行。它不仅有着应用广泛、患者痛苦小、经济负担小、结果准确可靠等特点，而且对临床医生来说，（FNAC）也是一种快速且风险很小的助诊手段。它避免了一些很复杂外科手术探查的风险性。（FNAC）诊断的误差因素也很小，阳性率可达80%~90%，假阴性在10%~20%，假阳性则只占1%左右。禁忌证、合并症也很少。（FNAC）检查是否会引起肿瘤扩散和转移的问题，通过国内外许多专家的研究表明。这种顾虑也是没有必要的。
【关键词】细胞诊断学；针吸细胞学
细胞诊断学是以组织学为基础来观察细胞结构和形态的一门医学科学，所以又称细胞病理学。现代细胞学包括了脱落细胞学和针吸细胞学（FNAC）两部分。（FNAC）为近年发展起来的一种新的肿瘤诊断方法。现就（FNAC）检查的意义从几方面综述如下：
1 FNAC的应用范围
体表肿物：乳腺、甲状腺、唾液腺、淋巴结、前列腺、皮下及软组织、骨关节等
部位的肿物；
腹腔肿物：肝脏、胰腺、肾脏、肾上腺及腹膜后、腹腔内、盆腔内肿物；
胸腔肿物：肺脏、纵隔及胸膜等部位的肿物；
颅内肿物：通过脑穿刺及脑脊液检查；
2 FNAC的实用性、易操作性
在内脏器官及相应淋巴结穿刺时常规消毒，铺消毒巾，局部麻醉，可在CT或B超引导下进针能准确地吸取病变部位的组织和细胞。而在表浅组织如乳腺、甲状腺、浅表淋巴结或全身各处用触诊，肉眼即可检查到的肿物，一般均毋须麻醉，只需要用碘酒及75%乙醇作患处皮肤消毒，用10~20ml干燥注射器，7号针就可作穿刺操作。如此简便的诊断检查不仅在设施设备比较全面的大中型医院实用，它更实用于边疆地区医疗设施装备不全的中小型医院，卫生院等。由于（FNAC）具有快捷、简便、创面小、痛苦小、经济、可靠等优点，其应用也越来越广泛。据Tao（1980）报告，大约有30%胸腔肿物患者，由于采取（FNAC）检查，从而避免了不必要的外科手术探查[1]。在许多医院，特别是肿瘤专科医院，已成为常规诊断措施。
3 FNAC的准确性统计方法
国际通用准确性统计方（Fralle，1989）计算公式如下：
敏感性（Sensitivity）=TP/TP+SD+FN
特异性（Specificity）= TN/TN+SD+FP
总准确率（Overll accuracy）= TP+NT/TP+FD+SD+TN+FN
假阳性（False-Positive）= FP/FP+SD+TN
假阴性（Faise-Negative）= FN/FN+SD+TP
注：TP=真正阳性例数（true—postive）
TN=真正阴性例数（true—negative）
FP=假阳性例数（false—positive）
FN=假阴性例数（false—negative）
SD=可疑病例（suspectea）
针吸细胞学检查中，尽管部位各不相同，其诊断准确性略有差别。然而此差异并无显著意义。据文献报告，其诊断符合率多在80%~90%，必须指出，此诊断法阳性率极低，通常在1%以内[2].因此，其对肿瘤恶性细胞的诊断具有肯定的临床价值。
4 造成FNAC的误差因素
由于各医院开展针吸细胞学时间长短不一，检查者的水平及临床经验也不尽相同，存
在的上述误差，是由于该诊断固有因素影响的结果。
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4.1假阴性误差：（1）穿刺者技术不稳定，穿不中病变部位，或注射器负压不够大造成标本量不足；（2）与癌组织类型亦有一定关系，如管状癌的细胞形态不易与良性病变鉴别，硬癌则因结缔组织多，不易获得足够的细胞；治疗后的病变有纤维化，术后瘢痕及严重的继发感染所致；病变范围（肿物大小）与阳性率也有关系，肿物在3~5㎝者阳性率最高，小于1㎝的肿物易出现假阴性；因此我们必须熟知这一状况，对针吸呈阴性结果的患者，如果临床怀疑恶性时，则必须重复针吸或做活体组织学检查。即针吸细胞学检查必须与临床紧密结合，以尽量减少由此造成的假阴性结果。
4.2假阳性误差
通常情况下，如果细胞学医师操作、诊断较为熟练，细胞学诊断的假阳性是很少的，但由于假阳性对患者来说，所产生的危害具有相当的严重性，所以细胞学医师必须对可能产生的假阳性诊断引起特别的重视，尽量降低人为因素所致的假阳性率。要依据一定量保存完好的细胞，细胞须具有全部或大部分恶性特征：细胞脱落量多、细胞间粘附性差、核不规则、核分裂象多见等作出较为客观、准确的诊断。细胞过少或退变时常造成一些假象，就不宜作为诊断依据。
5 FNAC的诊断与分级
几种常见细胞形态学特点：
良性上皮细胞：针吸细胞涂片，大多数上皮细胞黏着呈团呈片。细胞的大小、形态、染色等较一致。细胞平铺排列，似蜂窝样结构。如出现形体较小、胞浆缺如、核小浓染、卵圆形或梭形，一端或两端有尖，又称双极裸核细胞，此在细胞学涂片中出现常是良性的标志。
其它良性结构：常见纤维结缔组织细胞，呈梭形带状，偶见明显核仁。组织细胞是各种涂片常见的细胞，由于其形态变化多样，最易造成误诊，必须予以特别注意。组织细胞核可呈单核或多核，染色质细、核仁明显、散在，如有胞浆存在则易辨认。
恶性细胞：包括癌细胞及肉瘤细胞。针吸涂片恶性细胞有如下特点。（1）细胞量多；（2）细胞弥散分布、排列紊乱；（3）呈团的细胞不规则，互相重叠，无蜂窝状结构，不见肌上皮细胞；（4）细胞核增大，大小不一、核浆比失调、核染色质粗、染色深、核仁增大数目增多，出现病理性核分裂像等。
据文献报道[3]，在诊断恶性时六项指标特别重要。（1）细胞核增大至20µm以上；（2）细胞核大小相差2倍以上；（3）核仁增多至5个以上；（4）核仁体达5µm以上；（5）细胞涂片量多，半定量2＋~3＋；（6）容易找到核分裂像。以上六项中出现二项以上，通常可确定恶性诊断。
针吸细胞学分级多参照原巴氏五级来分，并加以改进。
Ⅰ级：良性细胞；
Ⅱ级：细胞具有一定异形性，仍属良性；
Ⅲ级：可疑恶性细胞；
Ⅳ级：高度可疑恶性细胞；
Ⅴ级：确诊恶性细胞；
对此分级，在巴氏Ⅲ级应尽量减少，但不可完全避免，也应控制在5%以内。
6 关于FNAC的适应性和安全性问题
6.1针吸细胞学检查最适合的情况：（1）肿瘤患者开胸开腹禁忌证，或患者拒绝外科手术，又必须明确诊断，针吸细胞学检查为最佳选择。（2）恶性肿瘤患者已失去手术机会，选用放疗或化疗前不能取活检作病理诊断，则针吸细胞学了作为诊断依据。（3）疑为局部良性病变，针吸对患者毫影响，采用细胞学加以证实。（4）久不吸收的肺炎及某些肉芽肿性病变。事实上，目前几乎所有的肿物都可以进行针吸细胞学检查与诊断。
6.2禁忌证：针吸细胞学检查损伤轻微，因此禁忌证很少，但下列情况时不宜针吸，出血素质
包囊虫病、难以控制的咳嗽、严重的肺动脉高压、进行性肺气肿等。
6.3合并症：所出现的合并症也极少，经皮肺穿有约20%~30%患者可发生气胸，但通常在几天內就可吸收。感染少见。如果患者体弱或精神紧张时可能发生虚脱。
6.4穿刺是否引起肿瘤转移及扩散的问题
这个问题也是医务工作者及患者最为关注的，针吸细胞学检查在国内外已较广泛地应用于临床，从理论上讲，无论是针吸或取活体组织检查，甚至用力触摸都会造成损伤，有使肿瘤细胞扩散入血的可能性，但从针吸与五年存活率的关系看，事实并非如此，Robbing等收集1500例乳腺根治术分组比较，针吸组与未针吸组两组病人生存率和生存期无显著差异。其后Berg（1962）又将该批患者按年龄、组织学类型、分级、原发瘤大小、淋巴结是否转移等五项指标相同的患者按针吸与否配对研究，共组成370对，连续观察15年，结果未发现两组有明显差异。FranZen和Zajicek等总结3479例针吸检查病例未发现引起局部扩散的情况。国内阚秀于1983年总结713例住院根治的乳腺癌患者，将两组在各种预后因素较为一致的情况下进行比较，结果5年存活率及2年内死亡率均无显著性差异[4]，邢寿富等（1979）的报告材料[5]，结果都是比较一致的。大量事实证明，针吸细胞学检查会引起肿瘤扩散，这种顾虑是完全不必要的，对肿瘤患者采用（FNAC）技术是安全、简便、经济、准确可靠的，应当在各医院都作为常规诊查手段而大力推广。
参考文献：
[1]Tao L C，et al.Percutaneous fine needle.aspiration biopsy，Cancer，1980，45：1840
[2]马正中等，诊断细胞病理学，河南科学技术出版社，2000.471-487.
[3]阚秀等，乳腺癌针吸涂片良恶性鉴别诊断6项标准，癌症，1983，2（4）：239
[4]阚秀等，乳腺癌针吸细胞学检查对预后的影响，中华外科杂志，1983，21：72
[5]邢寿富等，乳腺癌小针头穿刺细胞检查对术后5年存活率影响的探讨，中华肿瘤杂志1979，1：133
论文作者:严跃波
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/16
标签：细胞学论文; 细胞论文; 患者论文; 阳性论文; 涂片论文; 肿瘤论文; 阴性论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;