许晓红 徐洁 戈心怡 叶底亚 陈宣快（浙江中医药大学）
【摘要】目的：对肠系膜下静脉及其主要属支出现率、常规走行、变异情况等进行统计与汇总，并结合左半结肠切除术给出相应临床指导建议。方法：30 例标本于脾静脉和肠系膜上静脉交汇处灌注蓝色填充剂后，肉眼下分离并解剖肠系膜下静脉，观察其汇入点、走行、与周围组织、器官的伴随关系，测量相关数据并进行统计分析。结果：（一）分型：根据肠系膜下静脉（IMV）汇入点不同将30 例标本分为I 型、II 型、III 型三型，分别占总体63.33%，13.33%，20.00%。（二）变异度：30 例标本中，左结肠静脉和乙状结肠静脉均出现且长度变异度大，最大值分别为11.20cm，13.90cm；最小值分别为0.20cm，0.55cm；标准差分别为3.40，3.52。（三）类型: 根据静脉支汇入肠系膜下静脉时所形成的一级属支数目及引流范围可分为A、B、C 三种亚型，分别占总体60.00%，33.33%，6.67%。（四）IMV 及其属支与左侧输尿管的解剖位置关系：30 例标本中，全部的IMV 均于肠系膜下动脉和左侧输尿管之间走行，且其分支与左侧输尿管有不同类型的交叉。结论：IMV 及其属支的变异程度大，走行分布广，多与左侧输尿管交叉，在左半结肠切除术中须注意避免损伤。
【关键词】肠系膜下静脉；汇入点；变异度【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0043-02
结肠是人体重要的器官，拥有丰富的血液循环系统。在结肠疾病的治疗中，各种手术及介入技术被广泛运用[1]，但术后并发症也逐年增加，除了手术操作难度高外，主要是由肠系膜下静脉（inferiormesenteric vein，IMV）的属支及其分布范围以及回流到门静脉的部位变异较大所引起的[2]。充分了解IMV 走行在临床上应用价值颇高，清楚认识这些变异并掌握肠系膜静脉解剖学特点对常见结肠手术（结肠部分切除术、肠系膜下静脉分流术等）的顺利开展至关重要，是诊治肠道疾病的重要保证。本项目组通过大体标本解剖的方法，研究肠系膜下静脉在降结肠与乙状结肠区域的起源、走行、长度、分布范围及其与周围组织、器官的伴随关系，并总结解剖学规律，欲为临床手术提供指导性意见。
1. 材料实验用尸体30 例，均为成人，经10% 甲醛液固定，男性17 例，女性13 例。填充剂为乳胶、浓氨水、球磨颜料（太清蓝）。
2. 方法2.1 腹部解剖后于脾静脉和肠系膜上静脉交汇处灌注蓝色填充剂，先灌入四重铬酸钾酒精溶液（95% 酒精100ml+ 重铬酸钾4 克），使血管扩张，血栓溶解，然后用弹力注射器灌注蓝色填充剂（40%的乳胶700ml，浓氨水加5ml，加适量的球磨颜料）。
2.2 填充剂凝固后，在肉眼下分离并解剖肠系膜下静脉，观察其起源、走行、与周围组织、器官的伴随关系，测量其长度、分布范围，并计算其各属支静脉出现的比率。详细解剖步骤如下：将空、回肠及肠系膜翻向右侧，暴露左侧腹后壁腹膜，在第3 腰椎前方见一斜向下的腹膜皱襞后，剥离皱膜表面的腹膜，显露肠系膜下动脉。
向上追踪其发自腹主动脉起始处，向下解剖其分支，依次寻找左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。在乙状结肠动脉附近找出肠系膜下静脉，并向上追踪查看其汇入处及其属支相关情况。
3. 实验结果3.1 肠系膜下静脉汇入点情况30 例标本中，根据IMV 汇入点的不同可分为I、II、III 三型（ 见图1、2、3）。I 型（IMV 注入脾静脉）19 例（63.33%），其中左结肠静脉汇入点距IMV 汇入点的距离为5.90±2.18cm；乙状结肠静脉上支、中支、下支汇入点距IMV 汇入点的距离分别为7.69±4.69cm、9.23±4.47cm、14.20±5.12cm；直肠静脉汇入点距离IMV 汇入点的距离为22.46±2.28cm。II 型（IMV 与肠系膜上静脉、脾静脉同时汇合成肝门静脉）5 例（16.67%），其中左结肠静脉汇入点距IMV 汇入点的距离为5.01±1.46cm；乙状结肠静脉上支、中支、下支汇入点距IMV 汇入点的距离分别为7.66±4.30cm，8.7±0.00cm，14.07±4.46cm； 直肠上静脉汇入点距离IMV 汇入点的距离为20.83±3.25cm。III 型（IMV 注入肠系膜上静脉）6 例（20.00%），其中左结肠静脉汇入点距IMV 汇入点的距离为4.00±3.71cm；乙状结肠静脉上支、中支、下支汇入点距IMV 汇入点的距离分别为5.23±0.99cm，7.35±0.64cm，10.52±3.54cm；直肠静脉汇入点距离IMV 汇入点的距离为24.4±1.49cm。
注：①肠系膜上静脉；②脾静脉；③肠系膜下静脉3.2 左结肠静脉主干和乙状结肠静脉主干的长度情况30 例标本中，左结肠静脉出现率为100.00%，且均无分支。主干长度最小为0.20cm，最大为11.20cm，平均值为4.28cm，标准差为3.40。
乙状结肠静脉出现率为100.00%，其中一支占5.56%，两分支占33.33%，三分支占61.11%。两支类型中乙状结肠静脉主干长度最大值为12.70cm，最小值为0.60cm，平均值为5.60cm，标准差为4.20；三支类型中乙状结肠主干长度最大值为13.90cm，最小值为0.55cm，平均值为4.56cm，标准差为2.83。
3.3 肠系膜下静脉属支的类型肠系膜下静脉起自直肠上静脉，越小骨盆上口后进入腹腔，在腹膜后沿左侧输尿管内侧上行，沿途接受来自乙状结肠、降结肠和结肠左曲的静脉支。根据该静脉支汇入肠系膜下静脉时所形成的一级属支的数目及引流范围将其分为3 种亚型。A 型为1 支左结肠静脉和3 支乙状结肠静脉，共18 例（60.00%）。左结肠静脉沿途接纳大小均匀的属支，收集结肠左曲和降结肠的血液，乙状结肠静脉上支收集部分降结肠的血液，中支和下支收集乙状结肠的血液；B型为1 支左结肠静脉和2 支乙状结肠静脉，共10 例（33.33%），左结肠静脉沿途接纳大小均匀的属支，乙状结肠上下支收集乙状结肠的血液；C 型为1 支左结肠静脉和1 支乙状结肠静脉，共2 例（6.67%）.3.5 IMV 及其属支与左侧输尿管的解剖位置关系30 例标本中，全部的IMV 均于肠系膜下动脉和左侧输尿管之间走行，其中2 支（6.67%）IMV 的左结肠静脉主干与左侧输尿管交叉，8 支（26.67%）IMV 的左结肠静脉的升支与左侧输尿管交叉，4 支（13.33%）IMV 的左结肠静脉的降支与左侧输尿管交叉，1 支（3.33%）的乙状结肠静脉主干与左侧输尿管交叉，4 支（13.33%）的乙状结肠静脉上支与左侧输尿管交叉，5 支（16.67%）乙状结肠静脉中支与左侧输尿管交叉，6 支（20.00%）与乙状结肠静脉下支与左侧输尿管交叉。
4.1 肠系膜下静脉属支左结肠静脉变异一例左结肠静脉系肠系膜下静脉的属支，接受降结肠的静脉血，向上与中结肠静脉吻合，归入肠系膜下静脉。左结肠静脉又明显分为升支和降支，升支收集结肠左曲和部分降结肠的血液，降支收集部分降结肠和乙状结肠上部的血液；乙状结肠静脉收集乙状结肠部的血液。本组实验中出现一例左结肠静脉升支收集大部分的横结肠血液的变异现象（见图4）。该例标本中，左结肠静脉在距其汇入点5.00cm 处分为升支与降支，升支向内上走行3.20cm，与多属支共同收集2/3 横结肠的血液，降支的起始部位、行程、收集范围均正常。
注：①左结肠静脉主干；②左结肠静脉降支；③左结肠静脉升支；④横结肠4.2 肠系膜下静脉的吻合和交通结肠的复杂功能决定了其拥有丰富的血液循环系统，静脉弓的存在使得结肠拥有良好的循环代偿功能，这在肠切除术中发挥着重要作用。在降结肠的内侧缘和乙状结肠的系膜缘各静脉属支之间均存在吻合现象，并与横结肠和直肠的静脉共同形成边缘静脉弓。本项目组在实验中发现，降结肠内侧的吻合弓均为1 级，乙状结肠的系膜内出现的吻合弓有1 ～ 3 级，且变异度较大。终末静脉有长、短支，走行于浆膜下层，沿肠轴垂直地收集边缘静脉的血液，彼此吻合支甚少。术中结扎结肠系膜的静脉前，应先确认该静脉有无吻合弓或收集的该段肠管有无侧支循环，待证实所保留的结肠襻静脉回流无障碍后，方可结扎。分离结肠脂肪垂时，不可牵拉过紧，以免损伤其浆膜下的终末静脉，影响肠管的血液循环，造成结肠淤血。
4.3 肠系膜下静脉解剖学特点在左半结肠切除术中的运用左半结肠切除术是常用于治疗结肠癌的一种外科手术，其适用范围包括：降结肠癌或乙状结肠癌、降结肠与乙状结肠严重的溃疡性结肠炎或多发性息肉、乙状结肠或降结肠憇室炎并发梗阻者、乙状结肠扭转坏死或狭窄等。肿瘤常分布于降结肠、乙状结肠或直肠上段, 经血液回流到肠系膜下静脉，部分腹部肿瘤难以定位、定性。肠道恶性肿瘤术中血管损伤多为静脉损伤, 包括门静脉、肠系膜上静脉及其分支、肠系膜下静脉、骶前静脉、髂内静脉。操作不规范、组织牵拉过度、解剖层次不正确、肿瘤侵犯是术中血管损伤的主要原因。
因此，熟识IMV 的走行、分支、汇入点、长度及变异情况，有利于外科手术切除肿瘤时, 结扎回流静脉, 避免癌细胞血液播散，可减少医生在结肠切除术中的失误，降低医疗事故的发生率，能提高结肠癌患者的生存质量，有利于患者的恢复。
参考文献[1] 秦云峰. 经肝肠系膜下静脉造影术诊断直肠静脉曲张[J]. 国外医学( 临床放射学分册)，1987，(4)，157-191.[2] 刘鹏，鞠学红，李春燕，龙莉玲，16 层螺旋CT 检测肠系膜下静脉回流部位的临床意义[J]. 潍坊医学院学报，2007，(2)，219-260.
论文作者:许晓红 徐洁 戈心怡 叶底亚 陈宣快
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：静脉论文; 结肠论文; 肠系膜论文; 乙状结肠论文; 输尿管论文; 直肠论文; 血液论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;