谢敏 乔筠（通讯作者）
（贵阳医学院附属医院泌尿外科 贵州贵阳 550004）
【摘要】目的 探讨度腔镜下膀胱全切除回肠代膀胱术围手术期的护理要点。方法 对11例膀胱肿瘤的患者行腹腔镜下膀胱全切除回肠代膀胱术，术前做好心理护理、术前准备、术后密切现察病情及生命体征变化，做好术后并发症的观察和护理。并对症护理及出院指导。结果 11例膀胱全切回肠代膀胱患者均无发症出现，取得满意的治疗效果。结论 腹腔镜下膀胱全切回肠代膀胱术是一种较理想的膀胱替代术式，充分术前准备，精心的术后护理以及恢复期代膀胱功能的训练，是确保手术成功的关键。
【关键词】 膀胱肿瘤 腹腔镜下全膀胱切除术 回肠代膀胱 护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）33-0170-02
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，近年来发病率有所上升。目前膀胱肿瘤主要以手术治疗为主，其中全膀胱切除术适应于膀胱基地部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状瘤用其他方法不能治疗者，反复发作的多发性乳头状癌，膀胱原位癌膀胱活组织检查肿瘤细胞为2～3级[1]。随着腹腔镜技术的发展和在泌尿外科领域的广泛应用，对于膀胱肿瘤侵犯浅肌层以上（T2b）、复发肿瘤、多发肿瘤以及位于膀胱三角区的肿瘤，多主张行腹腔镜下膀胱全切除+回肠或结肠代膀胱术[2]。该术式具有低压保护肾功能、避免尿道括约肌损伤和保留海绵体、神经、血管等优点，并且可使病人从原尿道自行排尿，排尿方式与正常人相似，从而提高病人术后的生活质最，易被病人接受。我科于2009年1月—2013年5月对11膀胱肿瘤病人行腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术，术后效果良好。现报告护理体会如下。
1、临床资料
1.1 一般资料。该组11例患者均为男性，年龄45～76岁，平均年龄62岁。所有患者均行膀胱镜下取病理活检，其中尿路上皮癌7例，鳞状细胞癌3例，腺癌1例。TNM分期：T2N0M0 8例，T3N0M0 2例，T3N0M0 1例，所有患者术前均未发现有盆腔和远处淋巴结转移。
1.2 方法。行气管插管全身麻醉后，患者取仰卧位，臀部垫高。常规消毒铺巾后，准备腹腔镜器械，术者采用5个套管针，腹腔镜由脐部上缘套管针进入。术者经左侧2个套管针操作，助手经右侧2个套管针操作。清扫双侧盆腔淋巴结；游离输尿管下段在其末端切断，行膀胱前列腺全切除，紧贴前列腺尖端离断尿道。在下腹正中线上做3.5～5.0cm切口，将回肠拉出切口外，隔离50.0cm回肠剖开后M形折叠形成贮屎囊，将输尿管末段约1.0cm插入贮尿囊后硬部做吻合。在腹腔镜下行贮尿囊最低位开口与尿道断端吻合。
1.3 结果。本组患者手术时间5～9h，平均时间6.5h；出血量200～1200mL，平均350mL。术后1月泌尿系平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）及代膀胱造影检查显示：双肾显影良好，无输尿管反流厦梗阻，代膀胱充盈良好，容量约300mL，术后4～7周患者均恢复控尿功能，每2～3h排尿1次，无排尿困难及尿失禁发生。
2、护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理，给患者一个舒适、安静、空气清新的住院环境；为患者提供诉说焦虑感受的机会，耐心，不厌其烦地为病人进行心理辅导。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆说明手术的重要性，使他具备良好的心理状态，介绍术前准备的措施、手术的名称、手术的方法、术后的注意事项、手术的效果及主刀医生精湛的医术及一些曾经做过此手术的案例，增加病人对手术的信心，并获得其对术后护理的配合和治疗[3]。
2.1.2 肠道准备，由于手术范围较大涉及到肠管，需要应用肠道替代膀胱做储尿囊，为了避免术中腹腔污染，术前充分的肠道准备是手术成功与否的重要因素。饮食调整：术前一周进行少渣饮食，术前3天行流质无渣饮食，术前禁食约12小时，患者于术前一天给予口服泻药，服完排出无色或水样游便即可，术晨用生理盐水灌肠一次；减少肠道致病菌、降低手术感染，术前3天口服庆大霉索及甲硝唑肠道抗菌素[4]。
2.2术后护理
2.2.1 密切观察病情变化，心电监护、低流量吸氧，注意病人的意识状况。准确记录24h出入液量。继发出血的观察，伤口渗血、引流液的情况，腹部变化，避免剧烈咳嗽、频繁打嗝。饮食的护理：肛门排气后进食全流质、半流质、过渡到普食。
2.2.2做好心理护理，术后病人对病情的康复有较多的考虑，尤其是出现了并发症的时候，心情更为焦虑。因此，除了加强监护、引流管的护理外，更要重视心理护理，以高度的同情心，给予病人热情关怀和疏导，以树立其战胜疾病的信心，以利康复。
2.2.3 引流管的护理，该术后引流管较多，通常放置的引流管有三腔导尿管1根、左右输尿管内支架管各1根、盆腔引流管2根、这些管道具有重要意义，因此需分别标明，粘贴管道标示并妥善固定，密切观察引流液的颜色、量、性质，发现异常及时通知医生。不仅能够通过引流液的情况有效地观察并发症的发生。而且能够判断病情变化。保持通畅，作好标记，接无菌袋，妥善固定，防止脱落、折叠、扭曲、受压，密切观察各引流液的颜色、性质、量并作好记录[5]。每天给予会阴抹洗3次，以清除尿道口分泌物减少逆行感染的发生，术后第2天血压平稳后取半卧位，以利引流。
2.2.4术后并发症的观察与护理，早期尿漏的观察：注意伤口的渗液、引流袋内有无液体引出，观察腹部有无压痛、反跳痛及尿液性腹膜炎的发生[5]。感染的预防及护理：观察体温，保持伤口引流通畅，保持会阴与尿道清洁注意观察伤口渗液，预防肺部感染，定时翻身、拍背、鼓励咳嗽、咳痰，帮助下肢活动，预防静脉血栓形成，保持床单位清洁干燥，预防压疮的发生[6]。肠梗阻的预盼护理及肠吻合口瘘观察：鼓励患者多在床上左右翻身，全麻清醒后取半卧位，鼓励尽早下床活动，进食前后注意有无腹部不适的表现，术后应密切观察腹膜炎症状和体征，严格按肠道手术后护理，在肛门排气前绝对禁食，注意腹部有无异常，如高热、全腹压痛、反跳痛等腹膜炎症状出现，若有应考虑到肠瘘的发生，应及时报告医生处理[4, 7]。代谢紊乱的防治护理：新膀胱黏膜吸收尿中代谢产物，易产生代谢紊乱。排尿时间不能过长，保护新膀胱黏膜不受损，定期化验电解质，常规测量残余尿6个月[4]。排尿机能的训练：在导尿管拔除前3 d夹管，定时放尿，锻炼膀胱的反射功能，拔管当天冲洗代膀胱彻底清除黏液。拔管后由于代膀胱排尿机能尚未建立，病人可出现暂时性的部分尿失禁或完全尿失禁。拔尿管后，指导患者掌握排尿的方法及问隔时间，观察每次排尿量，指导多饮水，教会患者盆底肌的训练[8]。因此指导病人积极进行盆底肌训练，即反复收缩及松弛包括肛提肌在内的盆底肌，达到尽快恢复阴部神经的兴奋性，增强尿道外括约肌收缩力，紧闭尿道的目的，从而尽早恢复控尿功能。
3、护理体会
腹腔镜下原位回肠新膀胱术手术难度大、手术时间长，因此，对术后护理提出了更高的要求，如何预防并发症，促进患者康复，发挥新膀胱排尿功能，是工作的重点。本组11例腹腔镜下原位回肠代新膀胱手术可使病人从原尿道自行排尿，排尿方式与正常人相似。从而提高病人术后的生活质量，易被病人接受，11例腹腔镜下膀胱全切原位回肠代膀胱术的围术期护理，体会到本术式手术护理的关键是应加强心理护理，术前准备应充分，术后应严密观察病情变化，切实做好引流管的护理，加强新膀胱排尿功能及盆底肌训练功能训练是手术护理的关键，有助于预防和减少并发症的发生，这也是提高手术成功率、促进病人痊愈的重要环节。
参考文献
[1] 王艳龙，黄灶明，关升，等. 膀胱癌临床与病理分期差异的研究进展[J]. 临床泌尿外科杂志, 2012, 41(12):956-960.
[2] Springer C, Mohammed N, Alba S, et al. Laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal ileal neobladder for muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: technique and short-term outcomes[J]. World J Urol, 2013, 31(2):137-143.
[3] 朱礼坤，王希，王靖，等. 膀胱全切回肠新膀胱术围手术期护理[J]. 四川医学, 2013, 17(07):1097-1099.
[4] 范钰，石明，熊子兵，等. 根治性膀胱全切术围手术期并发症风险因素分析[J]. 四川大学学报(医学版), 2012, 32(01):99-103.
[5] 李雪松，赵倩倩，陈凤春，等. 膀胱全切回肠代膀胱的术后护理[J]. 吉林医学, 2012, 23(4):4415-4416.
[6] 王丽华. 膀胱全切回肠膀胱术后的观察和护理[J]. 中华全科医学, 2012, 18(09):1485-1486.
[7] 吴芬芬，汤利，周金. 根治性膀胱全切+回肠代膀胱术术后护理体会[J]. 中国伤残医学, 2013, 19(04):265-266.
[8] 陈春丽，杨文梅，何惠仪，等. 护理干预膀胱全切全去带乙状结肠原位新膀胱的功能训练效果与评价[J]. 吉林医学, 2013, 28(17):3446-3447.
论文作者:谢敏,乔筠
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
标签：膀胱论文; 回肠论文; 术后论文; 手术论文; 腹腔论文; 患者论文; 术前论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;