1.河南省汝州市第一人民医院 河南汝州 303367；2.解放军边防学院 陕西西安 710108
摘要：血液滤过技术是在透析基础上发展起来的一项新兴治疗技术，通过利用天然或人工半透膜，清除血液内过多的水分、代谢产物、内源性抗体、过量的药物或毒物，以维持体液、电解质和酸碱平衡。早期的血液滤过，由于技术设备的限制，多为间断性，难以有效而稳定地达到和保持上述治疗效果。
关键词：连续性；血液滤过；发展现状
1 CRRT在外科的临床应用
1.1 急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭是一组多种致病，原因所引发的以急性突发的肾脏功能损伤为共同病理生理特征的临床综合征。急性肾功能衰竭的主要病因仍然是手术和创伤后的肾脏灌注的急剧下降，同时药物引起的肾损害以及造影剂肾损害的发生率也越来越高，大量临床循证医学研究表明，对于急性肾功能损害，干预越早，病人的存活率和肾脏功能恢复的可能性就越大。由于血液透析主要基于滤器半透膜两侧溶液的弥散，因此对于单纯的急性肾功能衰竭，当我们的治疗目的在于肾脏替代及侧重于纠正电解质失衡时， CVVHD或CVVHDF可以作为首先考虑的选择。Ronco等报告，经过IHD治疗后脑细胞液的明显内流是透析失衡综合征的主要原因，而在CRRT治疗时血浆渗透压是缓慢下降的，这样可以使脑组织细胞内外水分保持稳定，并维持血流动力学的稳定，可以有效地防止透析失衡综合征。IHD治疗往往会在很短的时间内迅速清除溶质和水，使得有效循环容量骤减，故容易导致低血压，而CRRT则有缓慢、等渗性去除液体等优势，特别在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能较好地保持血流动力学的稳定，避免各个脏器的再次缺血低灌注损伤，改善心血管功能，而且保证有效的溶质清除。同时，由于急性肾功能衰竭常常伴有高分解代谢，需要输入大量的液体以补充足够的热量和蛋白质，而IHD治疗会因为预防水肿要限制液体的大量输入，只有通过CRRT治疗才能给予病人完全的全静脉营养治疗。因此CRRT非常适合治疗急性肾衰竭病人。
1.2 ARDS ARDS是往往伴发严重创伤、休克、感染等损伤的顽固性低氧血症，以肺顺应性减低，广泛肺泡萎陷和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。虽然近些年， ARDS在治疗上有了很大进展，但病死率仍居高不下。目前的研究表明大量的瀑布样的炎性介质的产生是ARDS发生和进展的关键因素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而CRRT可非特异性地清除炎性介质，避免和减轻急性肺损伤；CRRT置换液中含碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症；CRRT治疗过程中由于输入大量低温置换液以及对多种炎性介质的清除，可以在短时间内有效缓解高热状态，降低基础代谢率，使病人耗氧减少，减少呼吸做功，从而减少CO2产生，有利于保护病人肺功能，此外还可降低机械通气造成的肺损伤；另外，CRRT可以帮助排除肺水，改善肺泡-毛细血管的气体交换，减少肺内分流，是有益于ARDS治疗的另一个机制，强大的清除水负荷功能也可以使得营养支持治疗能充分进行。
1.3 重症急性胰腺炎（SAP）SAP的发病机制是胰蛋白酶的大量活化消化自身的胰腺组织，并进一步释出更多的酶类和炎性介质入血，以及氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等。这些炎性介质进入血液，损伤血管内皮细胞并激活中性粒细胞与巨噬细胞等，进一步释放大量炎性介质，形成级联反应，最终造成肺、肾、心血管等多脏器功能障碍，病死率高达14% ~38%。前些年，对于SAP，提倡外科干预，但是效果不理想。近年来，采用CRRT和生长抑素预防和治疗SAP的研究取得了很大进展，早期采用CRRT通过清除或下调循环血液中的炎性介质并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统等器官功能，有利于SAP的治疗。
1.4 乳酸酸中毒 乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物，在体内堆积导致严重的代谢性酸中毒，乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。酸中毒可以引起心肌收缩功能降低，肌体对内外源性儿茶酚胺丧失反应，肝肾血流量减少，清除乳酸的能力减弱，从而形成恶性循环，最后可导致休克和MODS的发生。CRRT是利用对流原理持续缓慢地清除溶质，纠正内环境的紊乱，逐渐达到电解质及酸碱的平衡，同时可输入大量碳酸氢钠而不发生高钠血症，并能够通过弥散和对流清除
一定量的乳酸分子。值得注意的是，由于肝功能障碍时肌体清除乳酸减少，经体外循环清除就变得非常重要，因此在治疗乳酸酸中毒时可以较多地考虑高容量血液滤过的方式。
2 CRRT的临床应用情况
CRRT设备的基本构成包括：血泵、超滤泵、补液泵以及相关平衡设备，安全报警装置和补液加温装置。一般来说新型的CRRT机器至少要有4个泵，可以同时进行前稀释和后稀释。CRRT机器有非常精确的液体平衡控制装置，通常由1~4个电子秤进行容量控制。新型CRRT机器在透析器两端设有压力测量装置，可以监测血路中的压力状态，及早发现并提示凝血信息。确定危重病病人的治疗剂量十分困难，主要是病人处于不稳定的代谢状态（重症感染、酸中毒、消耗、营养支持）， 2001年，Ronco等提出剂量可分为替代肾脏治疗的剂量[20~35mL/（kg#h）]和治疗全身感染的剂量[\45 mL/（kg#h）]。替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症及水电解质和酸碱平衡，而在治疗Sepsis的剂量时， CRRT还能通过对流及吸附清除在Sepsis和MODS中起重要致病作用的炎性介质，并且已证实能提高病人的生存率，该作用显然与清除尿毒症毒素无关。2004年，Honore等[6]提出， <35 mL/（kg#h）为极低容量血液滤过， 35~50 mL/（kg#h）为低容量血液滤过， >50mL/（kg#h）为高容量血液滤过。Ratanarat等[7]报道，HVHF可以改善病人血流动力学状态，并减少血管活性药物的用量，但是对动脉血氧分压、血pH值及尿量无明显影响。
3 CRRT治疗治疗模式的选择
CRRT对清除溶质的方式有弥散及对流两种，弥散是血液透析清除溶质的主要方式，这种方式依靠透析膜两侧的溶质浓度梯度差，它的清除率决定于透析液流量、血流量大小、透析膜通透性及被清除溶质的分子质量大小。对流是持续血液滤过清除溶质的主要方式，它依靠透析膜两侧的静水压并伴随超滤进行。清除率大小取决于超滤液量、血流量及膜对溶质的筛选系数。一般认为，透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好。因此氮质血症重的病人多选择血液透析模式。而持续血液滤过对大分子及中分子溶质的清除比持续血液透析好。因此临床上可根据病人的病情选择相应的模式进行治疗。
总之， CRRT对于以严重炎性反应为特点的许多疾病有着很好的治疗优越性，已经成为多器官功能支持治疗（MOST）的一个基本手段， CRRT、机械通气和营养支持，已经成为现代ICU治疗手段的三大支柱。临床医师应该学习了解一些有关CRRT的知识，力求早期合理应用于相关疾病的治疗，使这一跨越多个学科的治疗方法能够为更多的病人服务。
参考文献：
[1]季大玺，龚德华，徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用[J].中华医学杂志， 2002， 82（18）：1292-1294.
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[3]Rosa NG， Silva G， Teixeira A， et a.l Rhabdomyolysis[J].ActaMed Port， 2005， 18（4）：271.
论文作者:宋晓峰,党珊
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/15
标签：溶质论文; 血液论文; 病人论文; 酸中毒论文; 乳酸论文; 滤过论文; 介质论文; 《健康世界》2015年22期论文;