（苏州大学附属第一医院骨科 江苏 苏州 215000）
【摘要】目的：随访分析不同切口治疗髌骨骨折术后切口周围皮肤感觉异常的转归、影响因素及其对关节功能的影响。方法：根据纳入、排除标准连续选取125例髌骨骨折患者，根据切口类型分类后，分别于术后1周测量切口长度及切口周围皮肤感觉异常发生率。术后1年对患者进行随访，记录切口周围皮肤感觉异常的转归，膝关节活动度及功能评分（KSS）评分。结果：125例患者中共有13（10.4%）例术后出现切口周围感觉异常，其中纵向切口组8例（8/75,10.6%），横向切口(包括横弧形)组5例（5/50，10.0%），差异无明显统计学意义。术后1年，11例患者切口周围感觉异常完全恢复，2例（纵切口组1例，横切口组1例）患者主诉仍有感觉异常，但较前明显好转，发生率与术后一周比较，差异有统计学意义。两组患者术后膝关节活动度及KSS临床评分差异无统计学意义。结论：髌骨骨折术后部分患者可出现切口周围感觉异常，但可随时间部分恢复或完全恢复，不同切口术后感觉异常的发生率、膝关节活动度及KSS临床评分并无明显差别。故从神经损伤角度研究发现纵向、横向（包括横弧形切口）无明显差别，并非如部分文献所描述的横向切口更易损伤神经。
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0193-02
髌骨骨折是一类常见而又复杂骨折类型，若治疗不当很可能造成严重后遗症。临床上，由于术中膝关节周围皮神经或其分支的损伤，部分患者术后出现切口周围皮肤感觉异常。而这类感觉障碍常常会增加患者的心理负担，进而可能影响术后的功能锻炼。
髌骨骨折手术切口多样，但以纵行、横行及横弧形切口为主。到目前为止，已有较多文献从术中暴露、术后瘢痕、美观、对功能锻炼的影响等等方面讨论各类切口之优劣。而涉及神经损伤的研究较少。本文即通过随访观察结合解剖分析，从神经损伤角度来讨论髌骨骨折治疗过程中切口的选择。
1.资料与方法
1.1 一般资料
自2012年7月—2014年12月间，我院共收治髌骨骨折患者288人，根据纳入及排除标准（表1）选取其中符合条件病例作为研究对象。
1.2 手术切口
麻醉成功后，取水平仰卧位，术野常规消毒、铺巾，患侧大腿中上段固定气囊止血带。
A组（纵行）：切口自髌骨上缘1cm向下至髌骨下缘1cm；
B组（横行）：切口自髌骨外缘1cm横过髌骨中部至髌骨内缘1cm；
（横弧形）：切口自髌骨外缘1cm弧形乡下经过后至髌骨内缘1cm；
逐层切开皮肤及皮下组织，显露髌骨及骨折断端，清除骨折断端凝血块及关节腔积液，生理盐水冲洗关节腔，注意髌前筋膜的保留。直视下复位骨折，巾钳临时固定，C臂机透视显示位置满意后，予以固定，C臂机再次评估骨折复位及关节面平整情况后，逐层缝合。术中记录手术时间、切口长度。术后即行股四头肌舒缩功能锻炼，术后3天开始行膝关节主动屈伸锻炼。
1.3 观察指标
术后6～14d（平均7d），暴露患肢后，于伸膝位测量切口长度，后用棉签沿切口周围大致测试膝关节周围皮肤是否存在感觉异常，并询问患者是否有主观麻木感。术后12个月，对上述存在切口周围感觉异常之患者进行随访。随访内容包括复测切口周围皮肤有无感觉异常，有无主观麻木感，并行膝关节协会临床和功能评分（Knee Society Score，KSS）。
1.4 统计分析
采用SPSS 19.0统计软件对相关数据进行统计学分析。多组数据间比较采用单因素方差分析，两组之间比较采用成组设计t检验或配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果（见图）
图
选取的176例病例中，获得完整随访者125例，其中男性61例（48.8%），女性64例（51.2%），左膝74例（59.2%），右膝51例（40.8%）。平均年龄52岁（16～77岁）。全部病例按手术切口类型分为A组（纵行）和B组（横行及横弧形），病例数分别为75（60.0%）及50例（40.0%）。
2.1 骨折术后切口周围感觉异常及其转归
术后1～2周查体发现，125例患者中共有13例出现切口周围感觉异常，其中纵切口组中8例（8/75,10.6%），8例患者感觉异常范围均位于切口外侧；横向切口(包括横弧形)组5例（5/50，10.0%），5例患者感觉异常范围均位于切口下方。感觉异常均表现为感觉减退，外周形状不规则，大体呈半圆形.
术后1年随访发现，所有患者主诉切口周围麻木或感觉异常较前明显好转，其中5例感觉减退完全恢复。
2.2 骨折术后切口周围感觉异常对术后功能的影响
比较A、B两组患者术后1年的关节活动度、KSS评分及功能评分，差异均无统计学意义，这与大部分文献报道结果相似，切口选择并不影响术后功能恢复。术后13例出现切口周围感觉减退，比较有无切口周围感觉异常两组患者术后1年关节活动度、KSS评分及功能评分，可见术后1年无切口周围感觉异常患者的关节活动度、KSS评分及功能评分均高于有切口周围感觉异常患者，但差异无统计学意义。
3.讨论
髌骨骨折为临床上较为常见的骨折类型，因其属关节内骨折，治疗不当可能继发严重创伤性关节炎[1]，所以当骨折移位大于2mm时，主张行切开复位内固定术。而对于髌骨骨折手术切口的选择，尚存争议。目前手术切口以膝前正中纵行切口及横行切口（包括弧形）为主，两类手术切口各有优劣。纵行切口长度较短，有时暴露不够充分，但切口走形与下肢静脉走形相对一致，减少静脉损伤引起的下肢肿胀，且可减小术后功能锻炼时切口裂开等风险；横行切口较长，暴露充分，可从髌骨两侧扩张部暴露关节面，但随着C臂机的广泛应用，这种需要逐渐减少[3]，且横行切口术后伤口开裂可能性增大，且瘢痕增生后可能影响膝关节功能锻炼。
髌骨骨折手术治疗过程中的神经损伤，主要以隐神经为主，隐神经分成髌下支和主支，
主支在股骨内上髁下约4cm处穿出，伴随大隐静脉继续向远端走形，支配足内侧浅感觉。部分还发出分支，向外下走形，支配髌骨下区域皮肤，髌下支在股骨内上髁约3cm或平股骨内髁穿出，向外下走形，发出两支或多支分支，和股内侧皮神经的分支一起构成髌下神经丛，支配膝关节内侧部分、髌骨下极部分外侧皮肤浅感觉[2]。理论上横行切口更易损伤隐神经，但随访分析显示两类切口术后神经损伤导致切口周围感觉异常的发生率并无明显差异。
综上所述，髌骨骨折术中可能损伤隐神经而引起切口周围感觉异常，但可随时间部分恢复或完全恢复，膝前正中纵行及横行切口术后感觉异常的发生率、膝关节活动度及KSS临床评分并无明显差别。故从神经损伤角度研究发现纵向、横向（包括横弧形切口）无明显差异。
表1 纳入及排除标准
【参考文献】
[1] Hoshino C M,Tran W,Tiberi J V, et al. Complications following tension-band fixation of patellar fractures with cannulated screws compared with Kirschner wires.[J]. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2013, 95(7):653-9.
[2]第五维龙,王星，毕龙，等.膝关节周围皮神经与关节置换术后疼痛关系的解剖研究[J].中国骨与关节杂志，2014(5)：390-393.
[3] Lazaro L E, Wellman D S, Pardee N C, et al. Effect of computerized tomography on classification and treatment plan for patellar fractures.[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2013,27(6):336-44.
论文作者:徐五,蒋定华,张勇,梁效,黄立新（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/10
标签：切口论文; 髌骨论文; 术后论文; 感觉论文; 异常论文; 患者论文; 膝关节论文; 《医药前沿》2017年12月第35期论文;