金晔（通讯作者）
（杭州市第三人民医院血管外科 浙江杭州 310009）
【中图分类号】R654.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0038-02
Cockett综合征又称髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是指髂静脉被从其前面跨过的髂动脉压迫，导致静脉管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变，进而引起髂静脉血流受阻，产生一系列临床症状的综合征。其临床表现多样，Cockett综合征伴发下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是大多数患者就诊的主要原因，多数病例可发展成为深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome），甚至发生致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。由于Cockett综合征所致深静脉血栓（DVT）病因解剖基础在于髂静脉狭窄，若不解决狭窄则治疗后容易复发。因此，在清除DVT的同时，只有解除髂静脉狭窄，才能有效治疗和防止DVT复发。我们回顾性分析从2010年4月至2012年10月在我科就诊的33例Cockett综合征伴左下肢深静脉血栓患者进行综合介入治疗，取得了较好的疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组33例为33条肢体，其中男15例，女18例；病变部位均位于左下肢；发病年龄29～75岁，平均55岁；发病至就诊时间1～14d，平均7d；所有患者均有左下肢肿胀疼痛等临床表现；33例均经彩色多普勒超声检查及左髂股静脉造影证实。
1.2 方法
1.2.1 下腔静脉滤器（inferior vena cava fiter,IVCF）植入 患者仰卧位，经健侧股静脉穿刺行血管造影(DSA)，明确右肾静脉开口位置及下腔静脉有无畸形、血栓等，用输送器将IVCF放置于右肾静脉开口下方0.5～1.0cm处。33例均选择可回收滤器，其中5例放弃回收而转为永久性滤器。
1.2.2 下肢静脉留置导管溶栓治疗 患者改俯卧位，在B超引导或经足背静脉造影X线透视下，行患侧腘静脉穿刺置入导管鞘，经鞘行左下肢静脉顺行造影评估血栓范围、部位，选择合适长度的溶栓导管，在导丝引导下通过血栓段及左髂总静脉，到达下腔静脉，固定导管鞘及溶栓导管行溶栓治疗。术中一次性通过溶栓导管弹压式缓慢推注尿激酶20万U，返回病房后尿激酶以20万Uq8h经溶栓导管持续泵推，10～20万UBid经导管鞘持续泵推，每次泵推时间均为2小时，每日尿激酶总量控制在80～100万U，间歇期以普通肝素维持导管及鞘通畅，同时通过外周静脉泵推普通肝素，行全身肝素化，每4～6小时监测凝血功能一次，通过调整外周肝素泵推速度，维持APTT在60～90s之间。溶栓每隔48～72h行DSA造影以明确溶栓效果，总的溶栓时间为3～7d。若纤维蛋白原测量值﹤1.0mg/L，即停止尿激酶使用。
1.2.3 髂静脉球囊扩张及支架植入术 33例患者行置管溶栓后，DSA显示股、腘静脉基本通畅，髂静脉处血栓基本溶解，但存在受压及狭窄或阻塞，经患者同意后行球囊扩张+支架植入治疗。将球囊导管(直径6～12mm，长度4～10cm)置于髂静脉狭窄处，扩张1～2次，压力4～10个大气压，每次60s；置入支架（直径为10～14mm，长度6～10cm），支架近心端释放进入下腔静脉1～2cm而不触及下腔静脉对侧壁；再次造影证实髂血管通畅后拔管拔鞘，腘窝穿刺处压迫止血10分钟后加压包扎。
1.2.4 术后处理 介入术后患肢制动6小时，并行下肢气泵治疗及弹力袜使用；术后常规使用低分子肝素针并同时开始口服华法林，3～5d后复查凝血功能，控制PT的国际标准化比值在1.5～2.5，一般不超过3，持续口服华法林6个月或更长时间。对于无法耐受华法林或无法做到有效监测血常规、PT的患者可试用拜阿司匹林或氢氯吡格雷片，每年定期随访。在彩色多普勒超声或DSA静脉造影排除下肢深静脉明显残留血栓及滤器捕获大血栓等情况后，可回收滤器一般在2～3周内经右侧颈内静脉穿刺入路取出。
2 结果
本组33例均先行下腔静脉滤器植入，再行溶栓治疗，溶栓效果均满意，再次造影证实均存在髂静脉受压综合征，诊断明确后行左髂静脉球囊扩张+支架植入术。介入治疗后造影证实髂静脉复通，无严重出血性并发症，无症状性肺动脉栓塞。患者治疗后第1～2天均诉患肢肿胀疼痛减轻；第2～4天患肢肤色和肢围接近正常，腓肠肌软；治疗第4～7天患肢肤色和肢围基本正常，腓肠肌软。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆出院时所有患者患肢肿胀疼痛症状好转，术后随访6～12个月，门诊行彩色多普勒超声或髂静脉CTA检查，均无再次出现血管或支架闭塞表现。
3 讨论
Cockett综合征又称左髂总静脉压迫综合征，解剖表现为右髂总动脉横跨左髂总静脉之上，腔内或腔外的病变引起左髂总静脉完全或不完全梗阻而引起的相应症状。其病因主要为解剖学因素引起，左右髂总静脉在第5腰椎平面汇合为下腔静脉，而此处正是骶骨岬前凸部位，因此左髂总静脉容易受到右髂总动脉与骶骨岬或第5腰椎以及骨盆边缘的压迫而引起狭窄[1]，容易形成腔内粘连或内膜增生，阻碍下肢回流。左髂总静脉受压狭窄后，可导致髂静脉内血液回流受阻，静脉压力增高，可继发股静脉瓣膜功能异常而使静脉血逆流，进而导致下肢肿胀和浅静脉曲张，严重者可继发下肢深静脉血栓形成和阴囊水肿等。Cockett综合征的临床表现可分为四型：无症状型：往往因其他疾病做血管造影时发现；下肢水肿型：主要表现为下肢水肿、毛细血管扩张和静脉曲张。髂股静脉血栓形成型：Cockett综合征最后阶段将演变为髂股静脉血栓形成。精索静脉曲张型：主要是由于髂精索静脉反流引起，实际上精索静脉曲张是因为左髂总静脉回流不畅而形成的侧支之一。
Cockett综合征是继发髂股静脉血栓的重要潜在因素。目前，国内外报道髂股静脉DVT患者伴有Cockett综合征者占49% ～ 95.4%[2-3]。本组33例髂股静脉血栓形成患者溶栓术后行髂腔静脉造影明确发现髂静脉重度狭窄表现。由于存在静脉流出道梗阻，血栓范围广泛，单纯溶栓、抗凝治疗效果不佳，临床症状改善不满意，且易反复深静脉血栓发作，解除流出道梗阻对远期预后有重要意义。Cockett综合征合并急性LEDVT的治疗，应迅速清除血栓，解除狭窄，缩短病程，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发的概率，血管介入综合治疗技术的优势在于：术中血管造影可以直接评价静脉阻塞和侧支循环的程度，可随时观察到每一步处理措施的直观效果；经导管接触性溶栓术，局部药物浓度高、见效快、创伤小、出血危险性小；静脉内的粘连结构可以在清除血栓的同时经静脉腔内球囊扩张和支架置入加以解除；保留受压静脉的完整性，对髂动脉几乎无不良影响，近、中期疗效确切。
血栓取出后，由于髂静脉狭窄的病因是物理性压迫，单纯PTA难以使静脉管腔保持开通状态，需同时植入支架方能保证管腔的远期通畅率。Raffini等[4]综合分析文献报道的112例行导管溶栓联合髂静脉支架植入术的患者，术后1年通畅率为92％，2年为79％；Mewissen等[5]报道在治疗的221例髂、股静脉血栓中放置支架99例，放置支架的患者1年通畅率为74％，而未放置支架者为53％。这表明当LEDVT合并股、髂静脉狭窄、闭塞时，支架的植入是可靠有效的辅助治疗手段。
关于左髂静脉扩张成形术的时机，有学者建议左髂静脉扩张成形术在溶栓之前实施[6]。研究认为髂静脉扩张成形在导管直接溶栓之前实施能够显著缩短溶栓时间，且不增加出血风险。由于左髂静脉作为左下肢静脉的流出道，对左下肢静脉血流起着至关重要的作用，流出道开通不畅，静脉内血液淤滞，全身纤溶系统无法和局部血栓充分作用，以致溶栓效率降低，溶栓时间延长，而髂静脉扩张成形后，局部血流压力较低，同时髂静脉狭窄部位周围多有纤维组织包绕，以及溶栓过程中及时复查造影，适时停止溶栓，可避免扩张部位出血。但远期疗效和并发症优劣尚缺乏大宗病例的验证。
髂静脉支架的选择和精确定位很重要。由于85%以上的IVCS病变位于髂总静脉汇入点前0.1～0.5cm范围，这意味着支架必须横跨该部位且为径向支撑的着力点，这要求支架向下腔静脉有效延伸。但如果支架向下腔静脉突出太多，会影响右髂总静脉血流，且右髂总静脉血流对支架开口有“盖帽”作用，最终导致双下肢血液回流障碍；如突出过短，则支架近心端展开不良如锥状，进而灾难性地向髂总静脉内回缩塌陷。我们的体会是支架近心端释放进入下腔静脉1～2cm而不触及下腔静脉对侧壁。
关于可回收滤器的回收，回收前必须了解滤器位置、形态，尤其需综合判断是否有新发血栓、复发血栓、进展血栓、滤器捕获的血栓。如发现上述血栓存在，需重新调整抗凝方案，延迟取出滤器的时机，必要时考虑将可回收滤器改为永久存留。本组33例有5例放弃回收，转为永久性滤器，均为滤器捕获大血栓，一般将致命性的大血栓定义为直径超过1cm的血栓[7]。
下肢深静脉血栓治疗的目的是恢复静脉管腔的通畅和避免深静脉血栓后综合征的产生。髂静脉受压综合征的存在常使髂静脉血栓后难以再通，从本组病例的治疗来看，静脉腔内导管溶栓结合球囊扩张和支架植入术，对于早期恢复静脉管腔通畅的效果满意，但长期疗效将通过进一步的随访观察来验证。
参考文献
[1] Cockett FB，Thomas ML. The iliac compression syndrome. Br J Surg，1965，52（10）：816.
[2] 赵军, 董国祥. 左髂总静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成[J]. 中华外科杂志, 1998, 36: 12-14.
[3] Shebel ND, Whalen CC. Diagnosis and management of iliac vein compression syndrome[J]. J Vasc Nurs, 2005, 23: 10-17.
[4] Raffini L，Raybagkar D，Cahill AM.et al. Mayfhurmer syndrome（iliae vein comp ression）and thrombosis in adolescents. Pediatr Blood Cancer，2006，47（6）：834-838.
[5] Mewissen MW，Seabrook GR，Meissner MH，et al. Catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis：report national multicenter registry.Radiology，1999，211（1）：39-49.
[6] 冯琦琛，李选.合并Cockett综合征的急性下肢深静脉血栓形成患者髂静脉扩张成形时机对导管直接溶栓持续时间的影响[J].中国微创外科杂志,2013,13（2）:116-118.
[7] 赵珺.可回收腔静脉滤器回收的几个相关问题[J].中国血管外科杂志（电子版）,2013,5（1）:17-20.
论文作者:金晔（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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