（徐州医学院附属市立医院心胸外科 江苏 徐州 221002）
【摘 要】目的：总结我科10年间对心脏瓣膜病合并冠心病患者进行外科手术治疗的方法和疗效，探讨如何降低心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术的并发症和病死率。方法：回顾性分析2003年1月至2013年12月期间我科收治的心脏瓣膜病合并冠心病患者的临床资料。结果：出现肾功能不全15例，严重心率失常13例，呼吸衰竭12例，低心排综合征8例，二次开胸止血2例，心脏破裂出血1例，胸骨裂开1例。4例死亡（4.2％，4/96），3例死因为低心排综合征，1例为心脏破裂出血，余均经积极治疗痊愈出院。随访3个月，没有出现死亡现象，心功能恢复满意，患者生活质量均明显提高。结论：心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术是治疗心脏瓣膜病合并冠心病的有效方法，术前明确诊断，科学评估患者的病情和手术时机，准备充分，提高手术技巧，加强围术期管理，可降低手术并发症和死亡率。
【关键词】心脏瓣膜病；冠心病；心脏瓣膜手术；冠状动脉旁路移植术
【中图分类号】R625 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0112-02
【Abstract】Objective：To summarize the method and effect of the Surgical Treatment for patients with valvular heart disease combined with coronary heart disease. Discuss how to improve the success rate of cardiac valve combined with coronary artery bypass grafting (CABG) surgery. Methods：A retrospective study Was carried out to analyze the clinical material of patients with valvular heart disease combined with coronary heart disease. Results：Early post-operative complication included：renal insufficiency in 15，Severe arrhythmia in 13，respiratory failure in 12，LCOS in 8，re-open in 2，Cardiac rupture bleeding in 1，Sternal dehiscence in 1. The hospital mortality rate Was 4.2％(4/96)． The cause of death of 3 patients Was low cardiac output syndrome and 1 was Cardiac rupture bleeding. The rest were recovered after active treatment treatment. After 3 months of follow-up, no one died. cardiac function of all were recovered satisfactorily, quality of life of the patients were significantly improved. Conclusion：Heart valve combined with CABG surgery is an effective treatment way for valvular heart disease combined with coronary heart disease. A clear diagnosis , Scientific assessment of the patient's condition and operation time, and a good preparation was very important before the surgery. The measures to improve surgical skills, and strengthen the perioperative management were also needed to reduce complications and mortality.
【Key words】Heart valve disease；Coronary disease；Valve replacement； Coronary artery bypass grafting
近年来，随着心血管疾病的诊断和治疗技术的不断提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease， CAD，简称冠心病）呈年轻化倾向，而心脏瓣膜病（heart valve disease， VD）患者生存时间明显延长，心脏瓣膜病合并冠心病的发生率提高，严重威胁患者生命。二者同时存在与单独病种相比，手术时间较长、手术风险较大、并发症较多、术后病死率较高[1]。本研究为详细了解心脏瓣膜病合并冠心病患者的手术治疗效果，对我科2003年1月至2013年12月收治的96例心脏瓣膜病合并冠心病患者临床资料进行统计分析，结合临床经验，探讨心脏瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）的适应症、围手术期处理、术后护理，以提高这类患者的手术近远期疗效，减少术后并发症和死亡率。
1 资料与方法
1.1临床资料
2003年1月至2013年12月期间我科共收治心脏瓣膜病合并冠心病患者96例，其中男性67例，女性29例，年龄42-89(60.8±7.5)岁。41例为风湿性心脏病，22例为退行性病变，8例为先天性主动脉瓣畸形。所有病例均经冠脉造影(CAG)明确冠状动脉病变，单支病变53例，其中32例用左侧乳内动脉做血管桥，11例用大隐静脉做血管桥；二支病变39例，22例用左侧乳内动脉加大隐静脉做血管桥，17例用大隐静脉做血管桥；三支病变4例，1例用左侧乳内动脉加大隐静脉做血管桥，3例用大隐静脉做血管桥。术前心电图检查显示窦性心律47例，心房纤颤49例，心肌呈缺血改变34例，合并陈旧性心肌梗死12例。心功能(NYHA分级)Ⅱ级40例、Ⅲ级46例、Ⅳ级10例。全组有38例合并高血压，27例合并糖尿病，13例合并慢性阻塞性肺病，10例合并慢性肾功能不全(代偿期)。
1.2手术方法
均采用全麻低温体外循环下手术治疗，经胸骨正中做一切口， 52例应用大隐静脉，42例应用左乳内动脉做桥血管，2例使用左侧桡动脉作为桥血管。全身肝素化后，常规主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环，无二尖瓣病变者仅插单根右心房下腔静脉管。阻断升主动脉后，根据手术方式采用相应的灌注冷血停搏液。对于二尖瓣病变者经右心房、房间隔径路探查，在其心脏停搏后，首先进行吻合桥血管远端，之后在实施瓣膜成形或者是置换术，当患者主动脉开放后，使循环下吻合桥血管近端。对于主动脉瓣病患者，应切开升主动脉，通过冠状动脉开口实施直接灌注停搏液。患者在实施手术治疗后，采用常规盐酸地尔硫卓、多巴胺、硝酸甘油，需要时采用胺碘酮、肾上腺素及硝普钠。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在患者实施手术治疗1 周后，通过超声心动图对其进行复查，并对患者进行为期3个月的随访。
1.3统计学方法
本次研究结果采用SPSS 19.0 统计学软件处理，正态计量资料以x±s表示，采用t检验进行差异分析，计数资料以%表示，采用χ2 检验，当P<0.05 可认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
心脏瓣膜手术行二尖瓣替换术32例，二尖瓣成形术31例，主动脉瓣替换术10例，双瓣置换16例，三尖瓣成形39例患者，升主动脉置换3例。冠状动脉搭桥术共移植血管288支，平均每例移植血管3支。手术时间120～400min，平均256±100min；主动脉阻断时间30～90min，平均60.5±20.4min。患者手术后，呼吸机辅时间为10～248h，平均38.0±9.9h，ICU停留时间40～270h，平均56.0±9.1h。
2.2 治疗效果
研究的96例患者围术期间，死亡4例，死亡率为4.2％（4/96）。3例因出现低心排综合征(LCOS)所致，1例因手术后心脏破裂出血所致。另有5例出现低心排综合征(LCOS)的患者经主动脉内球囊反搏(IABP)辅助60 h恢复。12例患者出现呼吸衰竭现象，占12.5%，13例患者出现严重心率失常现象，占13.5%，15例出现肾功能不全，占15.6%，2例术后进行二次开胸止血；1例胸骨裂开进行二次清创缝合，均经积极治疗痊愈。实施手术治疗1 周后，患者心功能得到显著提高，治疗前患者左心室舒张内径为（57.69±3.74）mm，实施治疗后为（50.02±2.42）mm，实施治疗前后左心室舒张内径差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后减小。
2.3 随访结果
对92例患者随访3个月，没有出现死亡现象。患者生活质量均明显提高，三个月后心功能I级39例、Ⅱ级41例，Ⅲ级16例、Ⅳ级0例，与手术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
心脏瓣膜病伴发冠心病是复杂且严重的心脏疾病，心脏瓣膜疾病患者由于病程长，对疾病的耐受性强，常掩盖心绞痛症状，因此易漏诊合并存在的冠心病[2]。由于冠心病是影响瓣膜手术预后的重要因素，如果术前未能明确诊断冠心病，将导致术后并发症多、早期和晚期病死率都较高。因此，术前明确是否合并冠心病以及冠心病的病变程度，充分评估心脏功能，对于选择合适的手术方式、充分做好术前准备、降低术后并发症及早期和晚期死亡率，具有重要的意义[3]。
根据我科治疗经验，瓣膜手术同期行搭桥手术的手术并发症和早期死亡率明显高于单纯性瓣膜手术或搭桥手术，可能是因为瓣膜病合并冠心病患者的平均年龄较高，病变程度较重，术前病理生理基础较差，手术难度较大。手术过程中一般先行桥血管与灌装动脉远端吻合口温和，再进行瓣膜手术。对于主动脉瓣病变患者一般选择机械瓣膜。当患者年龄大于70岁时．瓣膜置换常选择生物瓣或同种瓣，而二尖瓣关闭不全的首选术式是瓣膜成形．如果瓣膜质量较差不能成形而需行瓣膜置换时．则一般选用机械瓣。瓣膜病合并冠心病对心脏功能的影响可以相互加重，病理生理改变复杂严重，对手术操作的要求高，而且手术对心脏和其他脏器影响较大，但对这部分患者同期行CABG 和心脏瓣膜手术，对于远期心功能恢复和提高生活质量有重要意义，术中加强心肌保护、缩短心肌缺血时间、加强围手术期处理等，是CABG 联合心脏瓣膜手术成功的关键.
本研究发现，低心排出量综合征是术后死亡的首要原因，合并小左心室、巨大左心室或术前心功能严重低下的重症心脏瓣膜疾病患者，术后易出现低心排出量综合征及顽固性心律失常。及早积极应用IABP，增加冠状动脉及体循环的流量，降低心脏后负荷及氧耗，使此类重症患者安全渡过术后早期阶段，能明显降低低心排综合征所致的死亡率[6]。有研究显示，体外循环时间或主动脉阻断时间是围手术期瓣膜手术死亡的独立预测因素[7]，因此，手术中要注意加强心肌的保护．左心充分引流减压，保持麻醉平稳，避免出现血压和心率较大波动，防止心室颤动发生，手术操作要迅速、准确，尽量缩短体外循环和主动脉阻断时间。术前存在心律失常者术后出现同样心律失常的可能性明显增加，尤其是室性心律失常，更是影响手术成功及生存的主要因素之一[7]。严重室性心律失常是术后重要的并发症，对术前心功能Ⅲ、Ⅳ级伴心房颤动，心胸比≥0.7、左心室舒张末期内径≥70mm、心脏阻断时间及体外循环过长的患者，术后尤其应注意防止电解质、酸碱平衡紊乱以及低氧血症，以避免严重室性心律失常发生。肾功能衰竭为老年患者术后常见且严重的并发症之一，因为老年患者肾功能储备低，体外循环灌注对肾脏有损害，术后已发生肾功能不全，术后早期肾功能不全多为肾前性，少数可因应用肾毒性药物或本身肾功能不全导致肾性肾衰[8]。
从本研究结果得到，CABG联合心脏瓣膜手术是治疗冠状动脉病变合并心脏瓣膜病变的有效方法，术前明确冠状动脉病变情况、心功能等级，术中良好的心肌保护法和合理的体外循环灌注，术后依据个体合并疾病的病理生理基础、临床指标等加强个体化治疗，是保证手术顺利成功、提高手术效果、降低手术死亡率和并发症的发病率的的重要措施。
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作者简介：
韩冬：副主任医师，科副主任
王伟林：主任医师，学科带头人，江苏省医学会心胸外科专业委员会省委员
王金栋：主任医师、河北医科大学博士、科主任、徐州市医学会副主委
论文作者:韩,冬,王伟林,王金栋,严文俊*（通讯作者）
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/18
标签：手术论文; 瓣膜论文; 心脏论文; 患者论文; 冠心病论文; 主动脉论文; 冠状动脉论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;