廖珍 徐叶 王银玉 刘琳 卢云媚通讯作者
（中山大学肿瘤防治中心手术麻醉中心；广东广州510000）
目的: 应用线型闭合器喉全切除术患者中，增强喉癌患者全喉切除术后自理能力， 提高其生活质量。方法:将88例喉癌患者随机分为对照组和实验组， 每组各44例， 对照组采用全喉切除术后常规护理， 实验组在此基础上应用Orem完全补偿系统、部分补偿系统和辅助教育系统进行护理干预。结果: 实验组术后下床活动时间明显提前(统计学P<0.005)， 术后焦虑人数明显减少((统计学P <0.005) , 自理能力明显高于对照组((统计学P <0.005)。结论:Orem自理模式可改善线型闭合器喉全切除术患者术后自我护理能力，从而改善患者的生活质量。
关键字：自理理论；全喉切除；闭合器
喉癌是耳鼻咽喉科较常见的恶性肿瘤,喉切除术是治疗喉癌的主要方法,治愈率高,患者5年生存率可达60%～90%[1]。但术后患者需佩戴喉套管,出现一系列生理、心理及社会方面的变化,包括失去发音功能,呼吸道痰液增多,频繁咳嗽,嗅觉、味觉减退,内心焦虑、抑郁,经济收入、人际交往受到影响等[2-3]。患者不仅在生理上要适应因疾病导致的头颈部生理结构改变及气管造口;在心理和社会方面,还必须适应失去正常发音功能而致的交流障碍,适应他人异常的眼神以及社交困难[4]。因此,重视喉切除术后患者的身心护理、提高其生活质量,成为全喉切除患者护理工作者研究和着力的方向。
自理理论是由美国著名的护理理论学家奥瑞姆(Orem)提出，这种护理理念以理论指导实践，成为临床护理的指导模式。全喉切除术因手术损伤大，术后呼吸改道和语言交流障碍加重了生活不便，再者病人对喉癌的认识、全喉切除术的治疗效果及术后并发症存在着一定的盲区，使大多数喉癌患者行全喉切除术后出现自我保健能力缺陷。如何使喉癌患者在全喉切除术后自我保健能力得到最大限度的发挥，而在脱离医院后又能承担自我照顾，因此，我们将Orem自理理论和健康教育结合在一起，对88例线型闭合器切除全喉患者实施护理干预，有效提高了其自我保健能力和自理能力。
1． 一般资料。
选择我院2010年8月至2015年12月使用线型闭合器关闭喉咽黏膜的喉全切患者88例，将其随机分为实验组和对
照组，男84例，女4例；年龄46~81岁。所有病例肿瘤局限于喉的T3和T4的喉癌；所有患者在术前除常规检查之外，均进行电子喉镜和CT或MRI检查，排除肿瘤累及舌骨上会厌、梨状窝、环后区。既往无精神疾病、意识障碍和残疾等直接影响其自理能力的重大疾病，病人Karmofs 评分>70分。2组患者性别、年龄、病情、文化程度比较，差异无显著性意义（(统计学P >0.05）。
2．方法
干预方法 对照组行全喉切除术后常规护理，如生命体征监测，观察伤口敷料渗血情况，保持呼吸道通畅等。实验组在此基础上，指导患者学习了解Orem 自理理论，理解人的自理是自尊的需要，必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我照顾能力[5]。
评价方法 收集并记录2 组患者术后心理状态、下床活动时间、自我护理能力掌握情况，进行对比分析及x2检验。
护理 实验组在对照组常规护理基础上指导患者学习Orem自理学说，根据患者不同阶段的自理需要和自理能力进行护理[6]。
完全补偿系统 既术后全麻未苏醒前暂时丧失自理力，所有自理需要完全依靠护士来满足，具体包括生命体征监测、持续、吸氧、随时吸出口腔及气管套管内分泌物，保持呼吸道通畅，加强口腔护理，保持气管切开处固定系带松紧适宜，防止套管滑脱造成窒息，观察切口出血情况，每天更换敷料1~2次，做好各种生活护理，满足患者生理需要。
部分补偿系统 既术后 2~3d，以护士辅助完成自理需要为主，协助患者取半卧位及床上肢体功能锻炼，指导患者鼻饲高热量流质，协助排痰，鼓励患者早期下床活动，抗炎止血，做好气管切开术后护理。术后4~10d，以患者完成自理需要为主，护士宣教喉的解剖位置及更换气管套管的目的，协助气管套管消毒及更换气管套管。7~10d 后撤除鼻饲管，指导患者饮食逐渐由全流改为半流至正常饮食，切忌暴饮暴食。
辅助教育系统 既术后及出院前，需护士提供指导和教育才能满足自理需要。术后我们针对性地进行心理疏导，向患者介绍喉的解剖位置及更换套管的目的，指导患者掌握气管套管消毒及更换套管的方法，详细回答患者提出的问题，与患者家属交流，缓解患者的焦虑心理。
3.结果
下床活动时间及术后发生焦虑人数明显改善。实验组患者术后下床活动时间明显提前，实验组患者明显减少，分别为实验组术后48h下床活动率占95.6%，而对照组占61.5%，实验组发生焦虑人数只有21.4%，对照组占72.6%，经x2检验差异极显。（详见表1,2）
最为主要的自我护理能力，实验组患者术后自我护理能力明显提高，如喉的解剖位置、气管套管的消毒方法、更换套管的目的及方法等，明显高于对照组。（详见表3）
表1 2 组病人术后开始下床活动时间
组别N（例）术后24h术后48h术后72h x2 p
4.讨论
Orem 自理模式是一种护理哲理，阐明自理是人类的需要[7]。强调人本身就具有的能力、权利和义务，且通过学习来达到自理需要。其模式分为三部分：自理理论、自理缺陷理论和护理系统理论。当人们因本身的健康或与健康有关的一些限制，其自我照顾能力无法满足现存的紧急需求或无法继续满足自我需求，或自我照顾无效，则发生自我照顾缺失，这时也就是护理发挥功能之所在，也是 Orem 理论之核心[8]。
自理理论强调护士的任务在于增进患者自我护理的主观能力，通过辅助教育调动和激发辅助的主观能动性，使患者主动参与治疗护理，传统的护理方法是患者被动接受治疗护理[9]。
咽瘘是喉全切除术的严重并发症，相比之下，在喉全切除术中采用线型闭合器关闭喉咽腔咽瘘发生率是很低的。Calli等刊报道线型闭合器关闭喉咽腔黏膜的咽瘘发生率为4.9％，而传统手工缝合喉咽腔黏膜的咽瘘发生率为19.8％[10]。采用线型闭合器关闭喉咽腔，与传统手工缝合相比，手术耗时及术后鼻饲饮食时间明显减少(鼻饲饮食5~7 d)，降低了咽瘘的发生率(为6.25％)。分析其原因是：①闭合器缝合钉交替整齐排列，间距相等，吻合致密安全，可有效防止缝合口出血和发生食物渗漏；②由于闭合器在切除喉之前就已经闭合了喉咽腔，较手工缝合所用时间明显缩短，减少了唾液污染手术野的机会，因此减少了术后切口感染的发生率，禁食时间缩短[11]。
喉癌术后患者自我护理能力普遍偏低，因手术损伤大，术后呼吸改道和语言交流障碍加重了生活不便，再者患者对恶性肿瘤的认识不足，对医护人员的依赖性过高，对提高自我护理能力认识不够。为此，我们将 Orem自理模式和健康教育结合在一起实施护理干预，充分调动了患者的主观能动性，增强其自信心，激发患者的主动参与意识，减少了患者不知情而引发的意外，提高了患者的自我护理能力，从而改善患者的生存质量。
参考文献
[1]尚小领,岳海清.喉部分切除术后喉功能重建[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(6):341-343.
[2]Krouse L H,Krouse H J,Fabian R L.Adaptation to surgery for head and neck cancer[ J].Laryngoscope,1989,99(8 pt1):789-794.
[3] Baker C A.Factors associated with rehabilitation in head and neck cancer[J].Cancer Nursing,1992,15(6):395-400.
[4] Hilgers FJ,Ackerstaff AH,Aaronson NK, etal. Physical and psychosocial consequences of total laryngectomy[J]. Clin Otolaryngol,1990,15(5):421-425.
[5] 朱志红,杨丽.协同护理 - 一种新颖的护理模式[J].外国医学·护理学分册,1994,13(2)：70。
[6] 温翠琪,曹佩珍,黄华兰,等.用自理学说指导肝门部胆管癌患者的综合治疗[J].中华护理杂志，2000，35（2）：92。
[7] 磨琨.自我护理需求的应用进展[J].中华医院管理杂志,1998,14(10)：631~633。
[8] Marriner-Tomey A.Nursing theorists and their work [M].St Louis：Mosby-Year Book Inc,2003.895.
[9] 温翠琪,曹佩珍,黄华兰,等.用自理学说指导肝门部胆管癌患者的
综合治疗[J].中华护理杂志，2000，35（2）：92。
[10] Calli C;Pinar E;Oncel S Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy:Less common with mechanical stapler closure 2011.
[11]刘学奎，李浩，刘巍巍，等。线型闭合器在喉全切除术中的应用[J]．中华耳鼻喉头颈外科杂志，2012，47(7)：587．590．
论文作者:廖珍 徐叶 王银玉 刘琳,卢云媚通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2018年第14期
论文发表时间:2018/11/9
标签：患者论文; 术后论文; 实验组论文; 能力论文; 套管论文; 自我论文; 气管论文; 《医师在线》2018年第14期论文;