罗江海
（贵州省纳雍县人民医院；贵州毕节553300）
摘要：目的 分析后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的手术操作要点及注意事项。方法 在后腹腔建立人工气腹后，用电钩或超声刀先分离腹膜后脂肪，打开Gerota筋膜，在脂肪囊内游离出肾囊肿，距正常肾组织约0.5-1cm去除多余囊壁，囊底予无水酒精处理。结果 15例肾囊肿均一次性成功，无大出血，无输尿管损伤。1例多发性囊肿残留部分囊肿未能处理，1例术后出现少量胸腔积液，未作特殊处理，自行吸收。术后72h内拔除引流管，术后3-5天出院。结论 后腹腔镜下处理肾囊肿安全，但术前应仔细阅读CT片，避免多发性肾囊肿术后残留；避免厚壁内生性囊肿寻找困难。对于厚壁内生性囊肿距离正常肾组织不宜太近；对于肾盂旁囊肿、基地较深囊肿，基底部不宜用电凝或超声刀处理。
关键词：后腹腔镜；肾囊肿
随着泌尿外科腹腔镜技术发展，后腹腔镜下行肾囊肿去顶减压术已成为微创治疗肾囊肿的重要方法。我院2015年4月至2015年12月，共收治需手术治疗的肾囊肿患者15例，回顾性分析后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的操作要点及注意事项。现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本组15例，男性7例，女性8例，右侧10例，左侧5例。年龄35-66岁，平均43岁，囊肿直径4-6.5cm，平均5.0cm，单发12例，多发3例,。上极6例，下极9例；背侧12例，腹侧3例；肾盂旁囊肿2例，占13.3%；肾内型2例，占13.3%。全部病例行术前行泌尿系CT，IVU确诊，术后病理证实。
1.2方法
麻醉成功后，取健侧卧位，调整手术床使腰部抬高。常规消毒铺无菌巾单。取患侧腋后线肋缘下2cm皮肤切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指扩张通道后置入自制气囊，充气600-800ml扩张腹膜后手术操作空间。腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入两个10mm Trocar，腋前线肋缘下放置5mm Trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，粗线缝合固定，避免漏气。腔镜下观察腹膜后解剖标志，清理肾周脂肪。切开肾周筋膜，进入脂肪囊，沿肾实质表面游离患肾。，找到肾囊肿，以超声刀距肾脏实质0.5-1cm处将囊壁切除，囊壁边缘用百克钳彻底止血。囊底予无水酒精处理。检查术野无活动性出血后，清点器械无误。由髂嵴上穿刺处引出引流管并丝线固定。放出CO2气体，拔除腹腔镜及Trocar。
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2 结果
本组15例肾囊肿均成功，无中转开放。手术平均时间45分钟，术中出血约20ml，术后72h内拔除引流管，术后3-5天出院。1例多发性囊肿残留部分囊肿未能处理，1例术后出现少量胸腔积液，未作特殊处理，复查CT积液自行吸收。1例术后第三天出现血性引流液15-40ml，观察2天后，退管3cm，引流液减少，于次日拔除，复查CT肾周少许血性积液。患者未述诉适，1月后复查肾周液体吸收。1例术中发现肾囊肿与腹壁粘连严重，将肾囊壁连同部分腹膜一并切除。无一例输尿管损伤，无大血管及肠道损伤。病理报告均为单纯性肾囊肿。
3 讨论
肾囊肿是泌尿外科常见疾病，直径大于4cm肾囊肿的治疗方法，有经皮肾穿刺，囊液抽吸，无水酒精注射；腹腔镜肾囊肿去顶减压，开放性肾囊肿减压术等方法。随着微创技术的发展，后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术成为目前肾囊肿治疗的重要方法。该方法，创伤小，出血少，手术显露良好，术后恢复快。本组术后平均住院日2-5天。我们在后腹腔镜肾囊肿去顶减压术中，有以下体会：1.建立良好的后腹腔空间是后腹腔镜手术的必要条件。如果后腹腔空间建立不理想，使得操作空间狭小，难以显露手术部位，增加手术难度和手术副损伤的可能性。因此，在建立后腹腔时，术者手指分离腹膜后脂肪时，应紧贴腰背筋膜，将后间隙脂肪层及腹膜推开。其次，在充气时应根据患者体型，选择合适的充气量。比如，部分体型偏瘦的患者，充气量超过1000ml往往将腹膜撑破，使得后腹腔空间狭小。（本组2例）。2.术前详细研读影像学资料，确定囊肿位置。一般说来，多数肾囊肿为外生型，显露肾脏后，多可见囊肿。为典型的深蓝色，与肾脏边界清楚，手术简单。但是也有部分肾囊肿患者（本组2例，约占13.3%），为肾内型，如若肾皮质较厚，往往在术中无论在形态上还是颜色上都难以确定，加上腔镜下触感不明显；此时，要么依靠腔镜B超定位，要么依靠术前CT、IVU检查，确定囊肿部位。3.距正常肾组织边缘不宜太近，尤其是肾内性囊肿，避免切除正常肾组织引起不必要的出血。4. 对于肾盂旁囊肿（本组2例，占13.3%）、基地较深囊肿，基底部不宜用电凝或超声刀处理，避免术后尿瘘。5.术区引流管长度不宜过长，以3个侧孔为宜，以减少术后腰部疼痛不适，和避免因活动使得引流管戳到囊肿区引起出血。
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作者简介：罗江海，1981年出生，男性，主治医师，硕士研究生学历，研究方向：泌尿外科，
论文作者:罗江海
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第6期
论文发表时间:2016/6/16
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