摘要：目的 评价再次手术对手术切除后肝癌复发的治疗的意义。方法 对我院施行的57例肝癌切除术后复发再次手术患者的随访资料进行回顾性分析。结果 本组57例复发肝癌行复发肿瘤再切除均无手术死亡。再切除术后1、3、5 年生存率分别为82.5%（47/57）、52.6（30/57）和28.1%（16/57），中位生存时间为31个月。首次手术后1、3、5年总生存率为87.7%（50/57）、56.1%（32/57）、35%（20/57），中位生存时间为49个月。结论 规范、及时的随访，动态观查对早期发现复发病灶意义重大，手术切除是治疗肝癌根治术后复发的主要手段。
关键词：复发;肝癌;再手术
Analysis of t herapeutic effect of re-resection in 57 cases with recurrent hepatocellular cacinoma
Abstract：Objective to evaluate the therapeutic effect of re-resection in the treatment of recurrent hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods Retrospective analysis of 28 cases with recurrent HCC re-resected Were followed up.Results 57 patients with recurrent HCC were under gone re- resection operations without operative death.the survival rate of 1，3，5 year from re-resected operation Were 82.5%（47/57）、52.6（30/57）和28.1%（16/57）respectively with median survival period of 31 months.The survival rates of 1，3，5 years from the first operation were 87.7%（50/57）、56.1%（32/57）、35%（20/57）respectively with median survival period of 49 months.Conclusion the post operative patients of HCC should be carefully followed up and the recurrent tumor should be detected as early as possible.The re-resection of recurrent HCC is the first choice of the treatment and may markedly prolong the survival period of the patient.
Key Words：recurrence; hepatocellular carcinoma; hepatectomy
由于原发性肝癌（primary liver cancer，PLC，下文简称肝癌）发病率高，不易早期发现，预后不佳等临床特征，故成为我国较常见的高度恶性肿瘤之一，虽然接受早期手术治疗的患者，其生存率可有明显提高，但患者术后居高不下的复发转移率依旧困扰着临床医生及患者。本文对我科于2002年1月至2010年1月期间原发性肝癌术后复发转移再次行手术切除治疗的57例患者资料进行回顾性分析，探讨其再手术治疗的意义、手术相关适应证、禁忌症及手术方式，以期指导术后早期发现复发转移病灶，为再次手术创造机会与条件，提高患者长期生存率。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组57例患者资料中，男性42例，女性15例，年龄位于28-76岁，其中中位年龄46岁。全部病例术前均行AFP及HBsAg检查，其中AFP（+）患者37例，占64.9%，HBsAg（+）患者41例，占71.9%，其中肝硬化患者35例，占61.4%，术前肝功能分级Child A级43例，占75.4%，Child B级14例，占24.6%。复发后肿瘤直径<5cm者33例，5-10cm者22例，>10cm者2例，单发肿瘤45例，多发肿瘤12例，合并肝外肺转移5例。术后均常规行病理学检查，诊断均提示为肝细胞性肝癌。
1.2 复发部位与再切除术式
本组调查资料中肝癌复发部位与原发部位位于相同肝叶者18例，复发部位与原发部位位于不同肝叶者39例，其中伴肝外转移者5例。对于肝内复发病灶仅行局部肿块切除32例，不规则肝段切除10例，标准右后叶切除4例，标准左外叶切除8例，标准左内叶切除3例（合并肺转移者加行患侧肺叶切除术）。所有患者再手术后均未再加行介入治疗、化疗、靶向治疗等辅助治疗措施。
2.结果
本次调查中共57例复发性肝癌患者接受再切除手术，术中均未发生特殊情况，无术中死亡，且术后均无肝功能衰竭、腹腔内大出血及腹腔感染等严重术后并发症发生，所有病例均好转出院。随访至2015年8月，首次切除术后第1、3、5年累积复发率分别为22.8%（13/57）、64.9%（37/57）、84.2%（48/57），1、3、5年总生存率为87.7%（50/57）、56.1%（32/57）、35%（20/57），中位生存时间为49个月。再手术后1、3、5年肝内肿瘤累积复发率分别为28.1%（16/57）、71.9%（41/57）、87.8（50/57），1、3、5年总生存率为82.5%（47/57）、52.6（30/57）和28.1%（16/57），中位生存时间为31个月。
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3. 讨论
3.1 肝内复发的来源
原发性肝细胞肝癌术后原位复发的来源主要包括两种类型［1］：一类属肝内播散，复发肿瘤与原发肿瘤起源相同，拥有相似的生物学行为，多见于无合并肝硬化基础的肝癌患者，是进展期HCC术后复发的最主要原因，复发灶常表现为肝内多发病灶；另一类复发肿瘤与原发肿瘤起源不同，生物学行为表现不一致，常合并肝硬化，且在其基础上发展为肝癌，是早期HCC患者术后复发的主要原因，复发灶常表现为单发病灶。有研究表明HCC术后由于后者所引发的复发肿瘤行手术切除，其预后优于前者［1］。目前区分的主要根据为肝病背景、组织病理学特征、肿瘤形态、遗传学标记物、是否伴随血管浸润等。
3.2 肝癌切除术后的早期监测
手术切除常作为治疗原发性肝癌的主要手段，但肝癌术后复发转移率很高。东方肝胆吴孟超院士曾[2]统计报道原发性肝癌术后3年复发率可高达57%-81%。国外亦有资料报道统计肝癌患者术后5年复发率可高达80%以上[3]。陆才德等[4]报道术后2年内为肿瘤复发的高峰期，统计资料发现2年内复发率高达79.2%，同样的，日本学者也报道了相似结果，术后2年内复发率约为70%[5]。肝癌术后的高复发率由肝癌细胞的高度恶性的生物学特点所决定，由于肝癌早期即可经门静脉系统行血道转移，造成肝内局部转移和远处扩散。报道显示即使在小肝癌患者，其血管内癌栓形成率也可高达30%左右[6]。眼下尚未找到确实可靠的方法来帮助预防和控制肝癌切除术后的高复发转移率。所以肝癌术后行规范、及时的复查随访成为目前早期发现术后复发转移灶的主要手段。术前、术后AFP的定量监测和肝脏超声的动态观察均能有效帮助早期发现复发转移及评估预后。我们建议肝癌首次切除术后患者1年之内每月复查腹部B超，辅以实验室检查动态观测肝功能、AFP变化，必要时可行腹部CT、MRI、Pet-CT等检查，以求达到早期发现转移病灶的目的，为患者争取再次手术的机会。第2年起随访周期可延长至每2月复查1次，第2-5年通常建议患者每3-6个月复查1次。实践证明规范、及时的密切随访可提高HCC患者肿瘤复发的再切除率，同时也可显著改善患者总体生存率。
3.3 再手术适应证与禁忌证
复发性肝癌患者经过第一次手术治疗及后续相关治疗后可加重肝功能损害，肝硬化患者肝功能往往处于代偿或失代偿期，再次手术风险较大，且易造成术后腹腔内出血、感染、肝功能衰竭等手术并发症，因此应严格把握复发性肝癌再次切除的手术指征，总结肝癌再手术的适应证及禁忌证如下：（１）患者一般情况可，无合并严重的肺、心、肾等重要脏器疾患，评估能较好的耐受手术刺激；（２）肝功能正常，或仅有轻度肝功能损害（Child A 级或Child B）；（３）无合并黄疸、腹腔积液及严重的凝血功能障碍；（４）术前影像学证实复发性肿瘤局限于肝内或肝脏边缘，与周围界限清楚，表面光滑，且肝内复发灶≤3个，无门静脉癌栓；（５）存在于肺、胸腹壁及腹腔内孤立的转移灶可以手术切除者，无肝外广泛转移；（６）对于肝癌术后多次复发者，如有切除可能，可行二次及以上的切除手术。对于首次已行极量肝切除或首次手术就已明确合并门静脉癌栓者，应视为再次手术禁忌证［7］。
3.4 再手术的术式选择
由于首次肝切除术后余肝代偿能力有限及肝硬化背景，再次手术若采用规则性肝叶切除有可能使患者剩余肝脏代偿不足导致患者肝功能衰竭，造成死亡。因此，复发肿瘤手术方式应以肿瘤局部切除或肿瘤剜除术及肝段切除或亚肝段切除为主：（１）对于复发肿瘤≥５cm者，因其常与周围组织发生粘连、浸润，行根治性切除或规则性肝切除术困难，宜行肿瘤局部剜除。（２）对复发肿瘤<５cm者，可视情况行局部切除、肿瘤剜除术或不规则肝切除术，保证切除范围大于肿瘤外缘１-２cm 即可。（３）复发肿瘤位于肝顶部、第二肝门等位置的肿瘤，因其解剖关系复杂，易致肝内脉管系统损伤，可考虑直接行肿瘤剜除术。（４）对于合并肝外孤立或单发的转移灶并经评估可予手术切除者，应积极采取手术切除［8］。手术的同时尽可能多的保留正常肝组织。
再手术作为治疗复发性肝癌的首选方案已得到公认，对于肝功能较好、可予外科切除的复发灶，手术再切除仍被认为是目前最有效的方法，术者应严格控制手术指征，做好充分术前评估，术中根据患者情况采用积极的有限量的肝切除术往往能取得较理想的疗效。
参考文献：
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[2]吴孟超，陈汉，沈锋.原发性肝癌的外科治疗-附5524例报告[J].中华外科杂志，2001，51（1）：24-27
[3]Tung-Ping Poon R，Fan ST，Wong J.Risk factors，prevention，and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg，2000，232（1）：10
[4]陆才德，彭淑牗，彭承宏，等.肝癌术后复发疗效和预后因素分析[J].中国实用外科杂志，2000，20（3）：144
[5]Arii S，Teramoto K，Kawamura T，et al.Characteristic of recurrent hepatocellular carcinoma in Japan and our surgical experience[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，8（5）：397
[6]杨东华.肝癌及其术后复发转移与复发[J].中华肝病杂志，2004，12（8）：491
[7]冯玉泉，李文岗.复发性肝癌的手术适应证及术式选择[J].临床外科杂志，2005，13（3）：131-132
[8]宋斌，段希斌.肝癌术后复发的再手术治疗[J].中国医药导报，2010，7（12）：215-218
作者简介：徐寅凯 苏州大学附属第一医院 普外科 住院医师
通讯作者：徐晓岚 苏州市相城人民医院 消化内科；钱海鑫、秦磊、王盛 苏州大学附属第一医院 普外科
论文作者:徐寅凯,徐晓岚,钱海鑫,秦磊,王盛
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/21
标签：肝癌论文; 术后论文; 手术论文; 肿瘤论文; 患者论文; 肝功能论文; 病灶论文; 《健康世界》2016年第18期论文;