肌肉减少症（sarcopenia）[1]为一种进行性的全身广泛性的骨骼肌纤维体积和数量（质量）减少、骨骼肌力量下降、功能减退以及由此导致的身体残疾、生活质量下降及死亡等不良后果的综合征，近些年，越来越多的研究表明，肌肉减少症成为影响肝癌预后的影响因素[2]，肝癌切除术是治疗原发性肝癌的重要手段，然而对于手术患者而言，术后疼痛是普遍存在的问题，也是外科患者常见的一种不适症状和困扰外科手术患者的一个突出问题[3]。国际疼痛研究协会最新定义疼痛[4]是一种不愉快的感觉体验，和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验,而术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理心理反应，属于急性疼痛(病程一般小于6周)。急性术后疼痛不仅使患者产生手术恐惧感，而且还会影响到患者生活质量、干扰其曰常自理活动，导致患者住院时间延长、满意度下降、增加伤口感染以及呼吸道和心血管并发症的机会，使患者再次入院的机率增加、医疗费用增长、地方卫生保健财政的负担加重，甚至会威胁患者的生命[5]。因此术后疼痛是患者术后恢复和出院延迟的一个重要原因。2000年，国际医学界将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征；2004年世界上第一个“世界镇痛日”提出了“免除疼痛是患者的基本权利”的口号，由此疼痛日益受到重视[6]。对术后疼痛妥善管理不仅对患者本身的康复至关重要，多模式镇痛主张预防、按时、多模式的镇痛策略。预防镇痛，即在疼痛出现前采取镇痛措施以缓解术后疼痛的发生，其始于外科手术前，覆盖整个术中和术后，并按时有规律的给予镇痛药物[7]。1 一般资料1.1对象临床资料：选择2018年10月至2019年3月期间在我院接受开腹手术的合并肌少症的原发性肝癌患者的25例，其中普外一病区的12例患者作为对照组实施传统镇痛模式，普外三病区的13例患者作为实验组实施多模式镇痛模式。两组一般资料相比，对照组男7例，女5例；年龄39-70岁，平均年龄为（54.67±5.89）岁。观察组男6例，女7例；年龄38-69岁，平均年龄为（53.86±6.24）岁。两组一般资料相比差异无统计学意义（R＞0.05），具有可比性。1.1.2纳入标准①经临床、影像学确诊确诊原发性肝癌患者(肝细胞型或胆管细胞型，诊断标准按2017年版卫生部原发性肝癌诊疗规范）；②经第3腰椎层面CT图像上面积计算骨骼肌指数确定是否合并肌少症；③术前1周未持续使用止痛药物；④研究对象智力正常，神志清醒并愿意合作；⑤同意并签署同意书参加本研究的患者。1.1.3排除标准①对治疗药物过敏；②合并其他部位肿瘤；③凝血功能障碍；④合并有影响疼痛的基础疾病者；⑤严重器官功能障碍者；⑥不同意参加该研究的患者。1.2方法对照组实施传统镇痛方式，实验组实施多模式镇痛方案如下：（1）对患者进行超前镇痛知识宣教：术前向患者介绍超前镇痛即在疼痛发生前实施镇痛的优点，发放疼痛宣教手册，介绍定时给药的目的；告知患者疼痛无需忍耐，并教会患者使用疼痛评估工具；（2）多阶段镇痛：术前、术中、术后三阶段给予规范的药物治疗；（3）多模式镇痛：口服非甾体类抗炎药物、静脉环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂、伤口局部浸润止痛（4）个体化镇痛：根据患者对疼痛的
反应及对止痛药的敏感性，个体化采用止痛方案。观察组和对照组除疼痛干预方案外，其他均进行术后常规护理。观察患者6小时、12小时、24小时及72小时内疼痛评分、术后首次离床活动时间、术后首次肛门排气时间，术后患者住院天数及疼痛控制总体满意度等。1.3观察指标 观察两组患者患者术后6小时、12小时、24小时及48小时疼痛评分、美国疼痛学会患者结果问卷（APS-POQ-R）[8] 评估不同的疼痛控制总体满意度等。1.4统计学方法 所有数据使用 SPSS22.0软件采用差异性分析方法进行统计分析，计量资料采用用t 检验,以R＜0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 表1结果提示，术后6h疼痛评分、术后12h疼痛评分、术后24h疼痛评分、术后48h疼痛评分等指标在两组之间存在差异，且差异有统计学意义（R<0.05）。
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表1：两组患者不同时段疼痛评分比较 例数 术后6h疼痛评分 术后12h疼痛评分 术后24h疼痛评分 术后48h疼痛评分 对照组 12 4.92±0.793 5.00±1.128 4.83±1.115 3.33±1.073 试验组 13 2.77±0.725 2.85±1.068 2.23±0.927 1.31±0.751 t 7.074 7.18 6.368 5.504 R <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
2.2 表2结果提示，疼痛治疗方式满意度得分、止痛效果满意度得分、疼痛护理服务满意度得分等指标在两组之间存在差异，且差异有统计学意义（R<0.05）。表2：两组患者疼痛体验比较 指标 例数 疼痛治疗方式满意度得分 止痛效果满意度得分 疼痛护理服务满意度得分 对照组 12 6.50±1.000 4.58±0.996 5.25±1.422 试验组 13 8.23±0.927 8.31±1.032 8.00±1.080 t -4.492 -9.168 -5.472 R <0.001 <0.001 <0.001 对照组术后6h疼痛评分、术后12h疼痛评分、术后24h疼痛评分、术后48h疼痛评分高于实验组；疼痛治疗方式满意度得分、止痛效果满意度得分、疼痛护理服务满意度得分低于实验组。3 讨论肝切除术是一种应激反应大、术后恢复慢、术后潜在并发症较多的复杂手术，术后由于腹部切口、肝脏手术创面和留置引流管所产生的疼痛刺激，患者不敢深呼吸及有效咳痰，不能尽早离床活动进行术后康复锻炼，导致腹胀、肛门排气时间延迟等，不能很好的实践加速康复，常常影响患者的康复训练，进而影响生活质量，因此术后疼痛依然是影响肝脏外科患者恢复的主要原因之一[9]，本研究结果显示采取有效的镇痛措施以减轻患者围手术期身心应激、增强患者信心、增加患者住院满意度、快速康复的重要措施。临床工作中医护人员对患者的疼痛评估与患者自身对于疼痛的评估，结果缺乏一致性，医护人员通常低估患者的疼痛[10]；医护人员错误的认为疼痛是术后的正常现象，处理疼痛知识不够，担心镇痛药物会影响患者的伤口愈合及胃肠道功能的恢复，而很多患者对术后疼痛及镇痛药存在很多认识误区：镇痛药应该在疼痛难以忍受时才可以使用[11]；正因如此为有效管理肝癌手术患者的疼痛、促进其加速康复，通过医、护、患三方共同协作，建立完善的疼痛评估体系、规范化的疼痛管理流程，实施预防性镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛等疼痛干预，全面落实疼痛健康宣教，观察患者的依从性，评价措施实施后的效果，使患者安全、舒适、微痛甚至无痛地度过围术期，减少疼痛带来的不良后果和体验。参考文献[1]Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, ,et al.Sarcopenia:European consensuson definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarco- penia in Older People[J]. Age & Ageing,2010,39(4):412-423.[2]Fukuda,Yasunari,Yamamoto,Kazuyoshi,Hirao,Motohiro,et al.Sarcopenia is asso-ciated with severe postoperative complications in elderly gastric cancer patientsundergoing gastrectomy[J].Gastric Cancer,2016,19(3):986-993.[3]赵继军.疼痛护理学.北京：人民军医出版社,2002.19, 311-321.[4]刘延锦,蔡立柏,徐秋露, 等.慢性疼痛患者恐动症的研究进展[J].中华护理杂志,2017,52(2):234-239.[5]Berdine HJ.The fifth vital sign.Disease management health outcomes.2002,10(3):155-165.[6].Lin CC,Lai YL,Ward SE.Effect of cancer pain on performance status,mood states,and level of hope among Taiwanese cancer patients[J].J Pain Symptom Manage,2003,25(1): 29-37.[7]中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）.临床肝胆病杂志,2016,32(6),1040-1045.[8]Paice JA,Sherwood G,Gordon DB, et al.Revised American Pain Society Patient Outco-me Questionnaire (APS-POQ-R) for quality improvement of pain management in hospitaliz-ed adults: preliminary psychometric evaluation.[J].The journal of pain: official journal of the American Pain Society,2010,11(11):1172-1186.[9]王喜芹,陈阳,李惠艳.超前镇痛对胰腺癌患者术后快速康复的影响[J].护理学杂志,2016,31(16):37-39.[10]Stegman MB.Control of Pain:Every Person's Right.Orthopaedic Nursing,2001,20(2):31-36.[11]L.O.Andersen,L.Gaarn-Larsen,B.B.Kristensenet al.Subacute pain and function after fast-track hip and knee arthroplasty.Anaesthesia,2009,64(5):508-513.课题项目：原始创新型纳秒刀精准消融肝癌抗复发转移的研发及临床应用研究 编号：2018ZX10301201
论文作者:张阳1,常丽蓉1,赵萍1,颜萍2（通讯作者）
论文发表刊物:《中国保健营养》
论文发表时间:2019/10/10