（福建医科大学省立临床医学院 福建福州 350001）
摘要：目的 观察并分析影响重症监护病房脓毒症患者预后的相关因素，评价SOFA评分的临床应用价值。方法 纳入2015年5月—2017年12月重症医学科收治的63例脓毒症患者，回顾性分析所有患者的治疗转归情况并分为好转组与恶化组，分析组间差异因素。结果 好转组与恶化组中，住院时间、性别、合并的基础病，差异没有显著意义，PCT、CRP指标差异没有显著意义（P>0.05）；恶化组的年龄高于好转组，恶化组的BNP水平、SOFA评分值高于好转组（P<0.05）。结论 对于重症监护病房收治的脓毒症高龄患者可通过监测患者的BNP水平并采用SOFA评分评估其预后。
脓毒症是指机体因感染而失控的宿主反应所导致的危及生命的器官功能障碍[1]。其发病率大概是0.3%，病死率大约25%～50%[2-3]。在临床上，因脓毒症所导致的器官损伤、脓毒性休克是重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者最常见的死亡原因[3]。由于脓毒症患者死亡率高，评估脓毒症患者可能的预后，了解与预后有关的各项因素尤为重要。绝大部分的脓毒症患者在急诊室早期诊断明确、并经急诊处理后收住入ICU；部分患者为普通病房原发病治疗效果不佳，确诊为脓毒症后转入ICU进一步抢救。本研究对象为对收住入ICU的脓毒症患者，收集包括血清B型尿钠肽值（Brain natriuretic peptide，BNP）在内的各项临床资料；并对所有脓毒症患者进行脓毒症相关性序贯器官衰竭评分（sequential orgen failure assessment，SOFA），了解脓毒症不同治疗转归患者中BNP等检测指标及SOFA评分有无差别。
一、资料与方法
1.研究对象
本研究纳入2015年5月—2017年12月福建省立金山院重症医学科收治的63例脓毒症患者。纳入标准：符合“2001年国际脓毒症定义会议”制定的脓毒症诊断标准［4］。排除标准：①年龄小于18岁。②治疗时间不足24小时患者。③急性严重颅脑损伤患者，神志改变影响SOFA评分。
2.资料收集
回顾性分析所有患者的治疗转归情况。其中治疗好转的脓毒症患者39例，治疗疗效不佳死亡的脓毒症患者27例，根据上述治疗转归分为两组：好转组及恶化组。收集两组患者的各项资料：①年龄、性别、住院时间、既往史如高血压病、糖尿病、高尿酸血症、出院诊断、入院时生命体征如体温、呼吸、血压；② PCT值（procalcitonin，PCT）、C-反应蛋白值（C-reactive protein，CRP）、B型尿钠肽值（Brain natriuretic peptide，BNP）、血尿酸值是否高于正常值；③入院当天的氧合指数、血压及血管活性药物使用情况、神志改变情况、血小板、总胆红素、肌酐等六项指标并进行SOFA评分，对各指标不同的界值赋予不同的评分分值，以0~4分，其中总分为24分；④感染涉及的组织与器官。
3.统计学处理
使用SPSS13.0软件对收集的所有数据进行统计学分析。计数资料用频数表示，使用c2检验进行分析。对收集的所有计量资料进行正态性检验。符合正态性分布的计量资料以均数±标准差表示，进行两独立样本资料的t检验并计算t值及P值。P值＜0.05认为差异具有统计学意义。
二、结果
1.一般情况
全部63例患者中，单一部位感染者25例；两个部位感染者29例；三个部位感染者9例。63例患者中，主要感染部位为肺部者21例（33.3%）；泌尿系统感染13例（20.6%）；肝脏及胆道感染7例（11.1%）；血流感染7例（11.1%）；胃肠道感染者6例（9.5%）；腹膜感染者4例（6.3%）；心脏感染2例（3.2%）；四肢软组织感染2例（3.2%）；颅脑感染者1例（1.6%）。肺部感染为主要感染及次要感染者共49例（77.7%）。分组情况：好转组共39例，其中男21例，女18例；住院时间10.5±7.8天。恶化组共24例，其中男16例，女8例。住院时间12.5±11.6天。
2.分组资料比较分析
一般资料的比较：好转组与恶化组中，住院时间、性别、合并的基础病如高血压病、糖尿病、高尿酸血症等五项P值大于0.05，差异没有显著意义。两组间的年龄比较，P值小于0.05，提示差异具有显著意义，恶化组的年龄高于好转组。SOFA评分及检测指标的比较：PCT、CRP指标对比，P值大于0.05，差异没有显著意义；而两组间的BNP、SOFA评分比较，P值小于均0.05，提示差异具有显著意义，即恶化组的BNP指标以及SOFA评分值均高于好转组。
三、讨论
脓毒症可导致患者的机体发生一系列病理、生理以及生化异常反应，并可迅速进展成严重脓毒症以及脓毒症休克等，最终可导致患者因多器官功能障碍而死亡。研究者对于脓毒症的发病、治疗及影响预后的因素存在着不断认识，提高；再认识，再提高的过程。从1991年开始，欧美国家制订的国际脓毒症定义阐述了脓毒症的概念与标准，于2007年的欧洲危重症年会又对脓毒症指南当中脓毒症机体反应、诱因、损伤、感染以及器官功能障碍等进行了预后分析。脓毒症的高发病率、人口老龄化速度的急剧加快、细菌耐药性的不断提高等，使该病成为了威胁ICU住院患者生命的严重疾病。对于严重脓毒症的研究提示，该病的死亡危险因素中包括了年龄、侵袭性真菌的感染、革兰阳性菌感染、恶性肿瘤疾病、外伤、糖尿病、慢性基础性疾病以及器官功能障碍等。且也有研究显示，当合并患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或癌症时，患者更易发生脓毒症。（麻烦告知研究的文献来源，最好有参考文献）在脓毒症感染的判断中传统指标是应用PCT值以及CRP等判断感染程度，但上述指标的临床应用中也易受到其他的因素干扰，尤其在ICU老年患者中，此类患者往往伴机体反应低下以及免疫功能缺陷的症状，因此上述指标水平出现升高，在检测中的特异性相对缺乏，无法准确反映出患者病情情况。在本研究中，对于脓毒症好转组与恶化组的临床资料对比结果显示，PCT、CRP项指标，组间的P值大于0.05，对于ICU脓毒症死亡危险性以及预后等方面相对缺乏准确的诊断价值，该研究结果异于当前其他研究者的研究结果[5]，或与研究纳入的案例数相对较小，且患者的年龄偏高存在一定的关联性。而在对于BNP的检测中，研究显示即恶化组的BNP指标显著高于好转组，该研究结果与易玲娴[6]等的研究具有一致性，其在研究中提示脓毒症患者早期BNP会出现显著升高，并与临床的疗效以及患者的预后存在关联性，患者的BNP水平升高可能与其体内大量炎性因子以及内毒素致使BNP基因表达上调有关，同时不少研究也表明，BNP>113Pg /ml是作为脓毒症患者死亡的一个独立的预测因素，在对感染性休克患者的病死率进行预测的最佳界值在650Pg /mL[7]。
此外，研究中应用的SOFA评分系统是由欧洲危重病协会急诊会（ESICM）年会的学者于1994年提出。SOFA评分的原则是寻找客观且简单的方法，该方法能以连续形式对单个或多个器官功能损害进行描述，并评价器官功能损伤程度。因此，SOFA评分纳入六项较易发生功能障碍的器官系统，对应上述各个系统的六个观察指标分别取PaO2/FiO2、Glasgow昏迷评分、血管活性药物需求及使用情况、血清胆红素、血小板计数以及血肌酐值。在SOFA评分系统中，对各指标不同的界值赋予不同的评分分值，每项0~4分，六项总分为24分；各指标取当天的1次最高值并记录。SOFA评分中纳入的六项指标可以通过常规检测方法及临床观测获得，且各指标对于所评价器官的功能上也存在较高的特异性，可有效区分出单个器官功能的障碍或者衰竭程度。SOFA评分的建立对脏器损害的重点治疗方向具有重要指导意义。通过运用SOFA评分系统对脏器功能损伤程度进行监测有利于动态观察患者的脓毒症疾病演变进程，并能及时结合予以针对性治疗。当前不少研究者将SOFA评分应用到脓毒症患者的临床监测显示：SOFA分值能较好的反应出脓毒症患者的病情严重程度，丁欢等[8]在其对50例脓毒症患者的PCT与SOFA评分相关性分析结果显示，脓毒症患者的SOFA评分动态变化情况与PCT呈正相关，且随病情的好转，SOFA评分分值出现明显的降低。本研究对收治的63例脓毒症患者记录入院当天的氧合指数、血压及血管活性药物使用情况、神志改变情况、血小板、总胆红素、肌酐等六项指标并进行评分，结合患者预后结果显示，恶化组的SOFA评分值高于好转组。研究结果提示了SOFA评分对于重症监护室脓毒症患者的预后具有重要的价值。该研究结果与丁欢等研究结果存在较高的相似性，均提示了监测SOFA评分可反应脓毒症患者的病情严重程度，SOFA评分可作为疾病预后评估方面的可靠指标。
综上所述，对于重症监护病房的脓毒症高龄患者可通过监测患者的BNP水平并采用SOFA评分评价器官衰竭情况，该评分系统的监测有助于观察脓毒症患者的预后。
参考文献
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[6]易玲娴，张长春，易勇，等.血NT-BNP在脓毒症中的应用价值[J].医学研究杂志，2016，45（5）：91-93.
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[8]丁欢，马希刚，马玉杰，等.脓毒症患者血浆抗凝血酶Ⅲ及D-二聚体与SOFA评分的相关性研究[J].中国实用内科杂志，2008，28（2）：113-115.
论文作者:庄颖峰
论文发表刊物:《航空军医》2018年19期
论文发表时间:2018/12/1
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