航空总医院 北京市 100012
[摘要] 目的：探讨内镜窄带成像（narrow-band imaging，NBI）联合醋酸染色对胃黏膜病变的诊断价值。方法：各种行胃镜检查的病例，对于粘膜不平、隆起糜烂、隆起凹陷病变者随机分成4组，分别用普通白光、普通白光+醋酸染色、NBI、NBI+醋酸染色，分别观察胃黏膜病变处腺管形态及微血管结构变化，进行病变清晰度评分，评价病变性质，并与病理检查结果相比较。结果:入选360例患者，NBI+醋酸染色观察病变时腺管结构及微血管走形变化更清晰，内镜与病理的诊断符合率高，显示NBI联合醋酸染色对病变微细结构的观察有明显优势。结论：NB I联合醋酸染色技术，达到优势互补，对病变初步定性及准确取材意义重大，提高活检检查的准确性，进而提高早期胃癌及癌前病变的检出率。
[关键词] 普通白光内镜 醋酸 NBI 胃黏膜病变
[Abstract] objective：To investigate the diagnostic value of imaging narrow-band (NBI) combined with acetic acid staining in the diagnosis of gastric mucosal lesions. Methods: groups were randomly divided into groups. The patients were randomly divided into 4 groups. They were randomly divided into groups. They were stained with common white, white and acetic acid, NBI+ and NBI respectively. Results: 360 patients were selected, NBI+ acetic acid staining lesions gland structure and micro vessel shape changes more clearly, the high rate of diagnostic endoscopy and pathology, NBI staining combined with acetic acid on lesion micro structure observation has obvious advantages. Conclusion: I NB combined with acetic acid staining technology, to achieve complementary advantages, the initial qualitative and accurate identification of the lesion is important to improve the accuracy of biopsy, and to improve the detection rate of early gastric cancer and precancerous lesions.
[Key words ] common white light endoscopy; acetic acid; NBI; gastric mucosal lesion
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，早期胃癌及癌前病变大多缺乏特异性症状和体征，极易被忽视；NBI及内镜染色技术通过对病变细微观察，清晰显示病变边界、腺管形态及微血管结构变化，靶向精确活检，提高与病理诊断符合率，进而提高病变的检出率；本组对我院门诊360例胃黏膜病变病例分别用普通白光、普通白光+醋酸染色、NBI、NBI+醋酸染色，靶向活检，探讨NBI联合醋酸染色在胃黏膜病变的诊断价值，报告如下。
资料与方法
1.临床资料 2014年-2015年因各种消化道症状在我院内镜中心接受常规胃镜检查，发现胃粘膜病变者纳入研究（局部胃黏膜颗粒不平、隆起性病变、隆起伴凹陷病变，），共360例。其中男 210例，女 150例，年龄41-85岁，平均68岁，术前签署知情同意书。
2.器械与设备GIF-H260胃镜(该系统有NBI功能)、喷洒管（PW-5L-1日本Olympus公司），食用白醋（上海味美思调味食品有限公司）、利多卡因胶浆（江苏济川制药有限公司），一次性活检钳（上海威尔逊光电仪器有限公司）。
3. 方法
（1）胃镜检查：先普通白光内镜观察胃黏膜形态常规检查，清水冲净胃黏膜表面黏液，观察并记录发现的病灶部位、范围、形态及色泽改变等，普通白光组镜头靠近病变观察，并保存图像；对可疑部位发现黏膜病灶，普通白光+醋酸组，经活检孔插入喷洒管，喷洒2%的醋酸溶液，正常黏膜喷洒3-5min后黏膜恢复正常颜色，若为肿瘤病变，黏膜表面结构破坏，间质暴露，喷洒后10s即可恢复原来颜色，观察后保存图像；NBI组切换到NBI模式观察腺管开口及黏膜微血管结构，观察后保存图像；NBI+醋酸染色组，NBI模式观察后，喷洒醋酸，观察后保存图像；以上均于病变明显处多点活检送病理组织学检查，组织切片进行HP染色，由我院病理科同一位经验丰富的病理医师进行病理诊断，比较4组腺管开口观察效果、血管形态观察效果及其各组镜下诊断与活体组织病理诊断的吻合率。胃黏膜腺管开口及微血管形态的清晰程度评分标准为：完全辩认不清为1分，模糊、依稀可见为2分，较清晰为3分，极清晰、易辩认为4分。
腺管开口分型及血管分型标准 ：腺管开口分型标准采用工藤巡英的分型方法[1]，血管分型标准参考佐野宁分型[2]。
（2）安全性指标：胃镜检查前患者或其法定代理人签署知情同意书，且检查血常规和出凝血时间均正常，无心肺功能异常及其他合并症，可耐受胃镜检查。
1.4统计学方法：实验数据采用SPSS 11.5统计学软件进行检验，Ｐ〈0.05为差异有统计学意义。
结果
360例病变中共发现慢性浅表性胃炎241例，萎缩性胃炎60例，轻度不典型增生30例，中度不典型增生15例，早癌11例，进展期胃癌3例。
1. 腺管开口观察：普通白光及白光+醋染模式病变腺管开口模糊不清，2组图像差异无统计学意义（P>0.05）;NBI组与与普通白光及白光+醋酸组比较，病灶界限相对清晰，病变区域表面微细结构的改变及与周围正常黏膜的对比较明显，腺管开口清晰，差异均有统计学意义（均P<0.05）；NBI+醋酸染色组，图像总评分高于其他3组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。（见表1）
2. 病变微血管结构观察: NBI组及NBI+醋酸组病变微血管结构比较清晰，其清晰度评分为3+者达100%；远高于普通白光组及醋酸组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；普通白光及白光+醋染模式病变微血管结构模糊，差异无统计学意义（P>0.05）；NBI组及NBI+醋酸组病变微血管结构比较清晰，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表2）
3. 镜下初步诊断与最终诊断吻合率: 在镜下初步诊断病变性质（有无萎缩、肠上皮化生、不典型增生、早癌）与最终病理检查吻合率、敏感性及特异性方面，NBI组高于普通白光及普通白光+醋染组（P<0.05），NBI组与NBI+醋酸组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
讨论
胃癌迄今仍是世界范围内病死率排名第2位的恶性肿瘤，早期胃癌术后5年生存率达90%以上，而中晚期胃癌仅为5-15%[3，4]。早期胃癌可分为3型：I型（隆起型）；II（表面型），包括IIa型（表面隆起型）、IIb型（表面平坦型）、IIc型（表面凹陷型），III型（凹陷型）；胃癌的发生过程存在以下关系：正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌；因此，及早发现早期胃癌及癌前病变并进行干预治疗可显著提高患者的治愈率及生存率。
由于早期胃癌及癌前病变由于病灶较小，容易漏诊及误诊；近年来研究发现，早期癌变时肿瘤细胞和新生血管形成使微血管密度改变，这对于依据微血管形态变化诊断早癌是十分重要的[6]。对于如何提高胃黏膜病变黏膜腺管结构及微血管结构改变的发现率，很多学者作了大量的研究，并开始尝试NBI与其它染色技术的联合应用。普通内镜光源发出宽波光，能够展现黏膜自然原色，对黏膜浅表血管及组织状态微细变化强调效果不明显，易漏诊；NBI是一种新兴的内镜技术，它利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中大宽带光谱，仅留下窄带光谱，能够精确观察消化道黏膜上皮形态改变，及上皮血管网的微细形态改变、早期肿瘤腺凹不规则改变，从而提高内镜诊断的准确率；NBI内镜通过照射到胃黏膜肠化上皮顶端产生淡蓝色冠的特点，能较准确地发现胃黏膜中的肠上皮化生，在胃黏膜肠化病灶时，阳性预测达91%，敏感率达100%[7]；色素内镜是指在常规内镜检查基础上辅助使用色素制剂，增加病变与正常组织的对比度，使病变的形态、范围更为清晰，从而提高肉眼识别力，引导活检，提高病变检出率。Guolrud等[5]首先把内镜下醋酸喷洒技术用于消化道黏膜的检测；利用2%的醋酸溶液5-10ml，喷洒于病变表面，醋酸使上皮细胞内的蛋白质三级结构发生可逆性改变，粘膜表面出现一过性白化，使黏膜表面凹凸感增强，内镜下观察病变立体构象更强；同时，醋酸还可以减少黏膜表面的粘液，更易观察表面细微结构。日本学者本庶元等用醋酸靛胭脂喷洒水洗法，应用于早期胃癌的诊断和治疗，取得了满意效果。Sakai等[8-9]在对47例早期胃癌病灶用普通胃镜、单纯靛胭脂染色、单纯醋酸染色及醋酸联合靛胭脂染色后早期胃癌的诊断率为17.9%、52.8%、41.5%及94.3%，显示醋酸联合靛胭脂染色对早期胃癌有较好的诊断率。我们在临床观察到带NBI功能的普通胃镜观察胃黏膜病变大大改善图像的对比度及微血管的变化，使用NBI观察后再喷洒醋酸染色，使病变表面清晰度明显提高。结果表明，对于病变部位腺管清晰度方面，普通白光、普通白光+醋染模式腺管开口看不清或模糊可见，NBI模式下较清晰及清晰达86%，NBI+醋染模式较清晰及清晰达100%；对于病变微血管清晰度方面，普通白光、普通白光+醋染模式微血管看不清或模糊可见，NBI模式及NBI+醋染模式较清晰及清晰达100%；病理符合率方面，NBI+醋染模式镜下诊断与病理符合率达94.1%。显示出NBI+醋染模式有明显优势。
总之，内镜检查时NBI有助于增强胃黏膜微血管结构的成像，在黏膜腺管开口的观察，NB I联合醋酸染色技术，达到优势互补，对病变初步定性及准确取材意义重大，提高活检检查的准确性，进而提高早期胃癌及癌前病变的检出率，操作简便，对组织无任何损害性，应用前景广阔。
参考文献
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[8]魏世芳冯光刘雄昌等 醋酸联合亚甲蓝染色对胃黏膜隆起病变的诊断价值[期刊论文]-中华临床医学杂志 2012（8）：165-167
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论文作者:陈月莉 张建国 许晶
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年10月
论文发表时间:2017/11/17
标签：醋酸论文; 微血管论文; 胃癌论文; 黏膜论文; 胃黏膜论文; 结构论文; 统计学论文; 《临床医学教育》2017年10月论文;