鹤岗市中医院 154100
摘要：目的 研究分析心血管MRI延迟增强对心肌病变的应用价值。方法 选择在2014年2月至2014年11月入住我院接受治疗的心血管病变65例作为研究对象，均行心血管MRI延迟增强（LGE）检查，其中5例缺血性心肌病行冠脉CT检查。评估MR图像中LGE有无及LGE部位（心内膜下、透壁、壁间、心外膜下、弥漫粉尘样），同时评价LGE与心肌病变的关系。结果 临床确诊的心肌病变病例47例，有LGE病例33例。LGE可以显示心肌病变（χ2=13.013，P<0.01），其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为70.2%、83.3%、91.6%、51.7%。缺血性心肌病LGE阳性占80%，透壁型占75%，心内膜下型占25%，且其分布与相应的冠状动脉灌注区域相匹配。肥厚型心肌病LGE阳性占75%，肌壁间型占77.8%，透壁型占22.2%，扩张型心肌病LGE阳性占66.7%，肌壁间线条状强化占75%，心内膜下型占25%。限制型心肌病为肌壁间斑片状强化，阳性占1/3。心肌致密化不全1例为肌壁间条状强化。高血压性心肌病为肌壁间斑片状或晕状强化，阳性占42.9%。心肌炎2例为肌壁间及心外膜下强化。心肌淀粉样变1例为弥漫粉尘样强化。结论 LGE可以检测心肌病变，对各种心肌病变的诊断及鉴别诊断提供重要信息，是评价心肌病变的最佳选择。
关键词：心血管MRI；延迟增强；心肌病变
心血管MRI延迟增强（LGE）采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）对比剂及反转恢复梯度回波序列，明显增加了正常心肌与病变心肌的信号对比，具有高度的组织特异性和良好的空间分辨率，提高了病变组织的检出率，能够准确识别梗死心肌、瘢痕心肌（心肌纤维化）及淀粉样蛋白浸润等，在各种心肌病变的评价方面具有明显优势。LGE对心肌病变的应用价值在国内少见报道。本文回顾性分析我院具有完整心血管MRI资料的病例，结合部分病例的冠脉CT造影检查结果，评估LGE在心肌病变中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年2～11月在我院行心脏MRI平扫及增强检查的心血管病变患者67例，剔除心包囊肿、左房黏液瘤各1例，其余65例均纳入研究，男44例，女21例，年龄19～78（52.8±11.4）岁。其中LGE阳性共36例，男26例，女10例，年龄25～78（54.9±12.3）岁；既往有高血压病史19例，高脂血症史16例，糖尿病史9例；LGE阴性29例，男18例，女11例，年龄19～65（50.2±9.6）岁；既往有高血压病史5例，高脂血症史4例，糖尿病史2例。
1.2 MRI检查
采用GE/Signa/HDx 1.5T磁共振成像仪，扫描前进行呼吸训练。患者取仰卧位，将腹部相控阵线圈置于患者前胸及背部，胸前导联心电门控技术，外加呼吸门控，同时添加PG以防心电门控失败，所有图像采集均在呼气末屏气状态下完成。扫描序列：①半傅立叶采集快速自旋回波：扫描范围包括主动脉弓上至心底部，全面评价心脏各房室大小、室壁厚度、房室及大血管连接关系、血管壁结构等。②稳态进动快速成像（FIESTA）序列行左心室短轴位、两腔心、四腔心、左室流出道层面电影成像。③心肌灌注扫描：经肘静脉以4 mL/s速率注入对比剂0.1 mmol/kg及20 mL生理盐水，同时用快速梯度回波序列（FGRET）连续扫描，包括左心室心底部、左室中部及心尖部三个短轴位及四腔心层面成像。④延迟扫描：心肌灌注扫描结束后迅速以2 mL/s速率追加对比剂（0.1～0.15）mmol/kg，同时追加20 mL生理盐水，5～10 min后，采用反转恢复梯度回波序列（2DMDE序列），行心肌延迟左心室短轴位、标准二腔心及四腔心轴面成像扫描。
1.3冠脉造影CT（CAG）检查
使用GE128层CT扫描仪行冠脉CT检查，以判断冠脉狭窄程度，对比分析缺血性心肌梗死LGE显示梗死部位与冠脉CT造影结果。
1.4 MR图像分析
由资深专长于心血管疾病影像诊断医师进行评估。评估内容及标准：（1）有无LGE。（2）LGE部位（左心室短轴位、两腔心及四腔心位）：①心内膜下型（强化区域位于心内膜下，且病灶厚度小于相应室壁厚度50%）；②透壁型（强化区域厚度≥50%室壁厚度）；③壁间型（心肌内强化，无心内外膜下受累）；④心外膜下型（强化区域位于心外膜下，且病灶厚度小于相应室壁厚度50%）；⑤弥漫粉尘样。其中透壁型与其他类型均有者归于透壁型分类中。
1.5 统计学分析
利用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，统计诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，应用χ2检验评估LGE反映心肌病变的可行性，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 临床结果
47例经最终临床证实有心肌病变的患者，其中缺血性心肌病15例，肥厚型心肌病12例，扩张型心肌病6例，限制型心肌病3例，左室心肌致密化不全1例，高血压性心肌病7例，心肌炎2例，心肌淀粉样变性1例。
2.2 LGE征象有无对心肌病变的诊断价值
47例心肌病变中LGE33例，占70.2%，其中缺血性心肌病LGE占80%（12/15），而肥厚型心肌病中LGE阳性占75%（9/12），扩张型心肌病LGE阳性占66.7%（4/6），左室心肌致密化不全1例LGE阳性，高血压性心肌病LGE阳性的占42.9%（3/7），心肌炎2例LGE均为阳性，心肌淀粉样变1例LGE阳性。其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为70.2%、83.3%、91.6%、51.7%，LGE可以反映心肌病变（χ2=13.013，P<0.01）。
3 讨论
3.1 心肌病变LGE机制
Gd-DTPA是一种细胞外分布对比剂，不能通过正常细胞膜进入细胞内。在急性心肌损害时，心肌细胞膜破裂及微血管损害，对比剂通过受损的细胞膜弥散入细胞内，并且细胞间质水肿，致细胞外间隙扩大，对比剂流入和流出时间延长，使正常心肌和坏死心肌T1弛豫时间出现明显差别，坏死心肌信号强度显著增加，出现LGE。而当慢性心肌损害时，正常心肌细胞被胶原瘢痕取代，即心肌纤维化，或蛋白浸润，或由于分解的心肌纤维填充可能出现的心肌细胞排列紊乱，导致相应细胞外间隙扩大[1，2]，对比剂在细胞外浓度增高，也会导致LGE。
3.2 LGE在心肌病变中的应用价值
本研究结果显示，70.2%（33/47）的心肌病变病例中可以观察到LGE现象。不同学者LGE检出率不同，可能与患者入选人群的差异及临床标准的不同有关。研究认为某种LGE方式与某些特定疾病状态更相符[3，4]，即不同类型心肌病变，其LGE部位有所不同。
缺血性心肌病心肌梗死LGE为冠状动脉供血区心内膜下或透壁梗死。动物实验及临床研究证实，LGE空间分辨率高，能清晰显示心内膜下心肌梗死及微小梗死灶，并可无创多次重复检查、无酶学时间的限制，对心脏不良事件危险性的评估具有更多的优越性[8]。本研究数据中，缺血性心肌病LGE阳性的占80%（12/15）。由于缺血性心肌梗死心肌瘢痕的形成模式由心内膜下向心外膜不同程度上传递，源于冠脉走行从心外膜到心内膜，在心内膜是终末支，没有侧支循环，所以不会出现肌壁间及心外膜下的LGE。此外，LGE还是目前唯一的一种可明确心内膜下梗死的影像检查方法。本文5例行冠脉CT造影者，根据对“肇事”血管的判断，与MRI延迟强化受累心肌的节段存在对应关系，有利于缺血性心肌梗死与非缺血性心肌病变进行鉴别。文献报道延迟强化能够指导再血管化治疗、判断预后及危险分层，是不良心血管事件最主要的预测因子。
在肥厚型心肌病（HCM）中LGE特征为室间隔与左室游离壁结合部或室间隔最厚区域片状、多灶状强化。LGE可准确识别心肌纤维化，是诊断HCM的有效方法。HCM出现心肌细胞排列紊乱、心肌纤维化及心肌内微小血管病变。前二者能导致细胞外间隙加大，对比剂分布空间增加，排空延迟；后者微血管病变使细胞膜因缺血而通透性增高，导致对比剂异常分布于细胞内部。本研究中LGE阳性占75%（9/12）。LGE是HCM发生室性心律失常及心房颤动的独立危险因素。扩张型心肌病LGE主要为肌壁间的线条状强化，少见类型为心内膜下型，对于出现心内膜下强化的原因尚不十分明确，可能是在心肌病变的基础上出现血栓或栓子一过性栓塞冠状动脉或血管痉挛导致心肌缺血[13]。本研究中，LGE阳性占66.7%（4/6）。
限制型心肌病LGE特征为部分心肌壁内细线状、点片状甚至全层透壁性强化，可能与局部心肌缺血、纤维化及异常代谢物质沉积有关。高血压性心肌病LGE特征为肌壁间斑片状或晕状强化，提示心肌细胞发生变性，原有心肌组织为纤维结缔组织所替代，这类患者预后不良，易发生顽固性心功能不全。本研究LGE阳性占42.9%（3/7）。心肌炎为心外膜下及肌壁间延迟强化，病变累及心外膜下及中层心肌，出现在心外膜下LGE是由于血管丰富区域感染性增加的结果。心肌淀粉样变LGE特征心内膜下为主的弥漫性粉尘样强化，LGE具有重要的诊断价值，LGE的原因为淀粉样物质渗出引起细胞间隙增加导致对比剂延迟排空。Vogelsberg等提出显示心肌或心内膜下弥漫粉尘样强化为心肌淀粉样变较为特异的诊断方法，其LGE分布与淀粉样蛋白在心内膜下浸润性分布一致。
综上，因病例数较少，未行LGE部位分布与不同类型心肌病变间进一步的统计分析，有待病例进一步积累。LGE可以检测心肌病变，对心肌病变的诊断、鉴别诊断、治疗及预后提供非常重要的信息，是评价心肌病变的最佳选择。大部分病例都有特征性的延迟强化方式，但少数病例LGE方式有一些重叠，需要结合心脏的形态结构特征、临床病史及冠脉CT等其他检查方式进行综合分析。
参考文献：
[1]张冰，朱斌，施广飞，等.首过灌注及心肌活力分析在猪心肌梗死存活心肌诊断的实验研究[J].中国医学影像技术，2007，23（3）：340-342.
[2]陈穗惠，高元桂，安宁豫.磁共振延迟扫描缺血性心脏病的诊断价值[J].中华老年心脑血管病杂志，2003，10（5）：303-307.
[3]赵新湘，羊超，杨达宽.冠心病延迟增强MRI与心脏事件相关性研究[J].中华放射学杂志，2011，45（10）：933-936.
[4]万俊义，赵世华.心脏磁共振钆对比剂延迟强化的临床意义及判断预后的价值[J].中国医学影像技术，2012，28（8）：1600-1602.
论文作者:杨雨,孙妍,刘磊,单明哲,张基（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/29
标签：心肌论文; 阳性论文; 缺血性论文; 心肌病论文; 心内论文; 细胞论文; 心血管论文; 《健康世界》2015年23期论文;