（西安市中心医院 妇产科 陕西 西安 710003）
【摘 要】目的：探讨妊娠合并血小板减少的相关因素及围产结局。方法：回顾性分析我院妇产科2008～2013年收治的178例妊娠合并血小板减少患者的临床资料。结果：178例患者中，妊娠相关性血小板减少症（PAT）109例（61.2%），妊娠期高血压疾病相关的血小板减少（PHD）36例（20.2%），妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）12例（6.7%），妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)9例（5.1%），其他原因12例（6.7%）；剖宫产、输血率随血小板减少程度增加而升高（P＜0.05），新生儿窒息、早产、产后出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PHD、ITP、ICP、AA的剖宫产、输血、产后出血率高于PAT组（P＜0.05）。结论：剖宫产、输血率与妊娠期血小板减少程度有关；新生儿窒息、早产、产后出血率等与血小板减少病因相关。
【关键词】妊娠；血小板减少；相关因素；围产结局；
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0262-02
妊娠合并血小板减少症的病因繁多，包括妊娠相关性血小板减少症、妊娠期高血压疾病相关的血小板减少、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 、妊娠肝内胆汁淤积症、慢性再生障碍性贫血、脾功能亢进、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮等。其严重威胁着孕妇及胎儿的生命健康安全，需引起临床工作者的重视，全面认识其病因及临床特征非常重要，有助于及早明确诊断，针对病因积极治疗，减少相关并发症，改善妊娠预后。因病因不同母婴预后差异较大。本研究回顾分析了我院妇产科2008～2013年收治的178例妊娠合并血小板减少患者的临床资料，旨在提高对妊娠合并血小板减少的认识，加强该类孕妇的管理、诊断与治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
302例妊娠合并血小板减少患者，年龄17～46岁（26.1±5.1）岁；孕龄28+1～41+6周，平均39+1周；初产妇102例，经产妇76例；孕前发现有血小板减少病史者4例。
1.2 诊断标准
孕期至少两次血小板计数＜100×109/L诊断为血小板减少，参考英国血液学标准化委员会（BCSH）标准[1]；AA、PHD、MA参照《希氏内科学》标准进行诊断；SLE、甲状腺功能亢进、脾功能亢进等参照人民卫生出版社第8版《内科学》进行诊断，部分经血液科医师行骨髓穿刺检查等确诊；ITP、ICP等诊断均参照人民卫生出版社第8版《妇产科学》中的诊断标准。
1.3 统计学处理
总结178例患者临床及辅助检查资料，统计其病因及妊娠结局，应用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示，比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 妊娠合并血小板减少症的病因及分度 见表１。
3 讨论
3.1 病因
妊娠合并血小板减少症是妊娠常见的并发症，其发生率占妊娠总数的3.7%。病因很多，以PAT、ITP、PHD最常见。PAT又称妊娠期血小板减少症、围生期血小板减少、无症状性血小板减少。均为无明显症状、体征的良性病变，绝大部分患者的血小板水平在50×109/L～100×109/L 之间。目前病因不清，可能与妊娠期间血液稀释、血小板生成减少或血小板消耗增加有关，而并非血小板遭受病理性破坏。或因为妊娠期血容量上升，使胎盘对血细胞的生物利用活性增强所致，而并非血小板遭受病理性破坏[2]。此类患者孕前没有血小板减少史，大多在孕中期和晚期发生，在产后几天之内，血小板水平恢复到正常水平，大多无需治疗。PHD见于50%以上的先兆子痫患者，且血小板减少的程度与先兆子痫的严重程度呈正相关[3]。严重者可导致孕期、产时、产后出血、自然流产等，亦可导致胎儿、新生儿血小板减少甚至危及母儿生命。总之，不同病因的妊娠合并血小板减少症对妊娠影响不同，结局和预后往往大不相同，故应明确病因，采取相应的治疗和处理措施。
3.2 血小板减少对围产结局的影响
3.2.1 不同血小板减少程度对围产结局的影响
从本研究中发现，患者的分娩方式与血小板数密切相关，随着血小板减少程度加重剖宫产率明显提高，这与目前多数观点相符。血小板计数≥50×10９/Ｌ、凝血功能正常者，无自发出血倾向，无产科剖宫产指征，原则上尽量经阴道分娩。应备好新鲜血或红细胞悬液、血浆和血小板，密切观察产程进展，防止滞产，第二产程应及时侧切给以助产，防止产妇过度用力发生颅内出血，胎儿娩出后应及时使用缩宫素、米索或卡孕栓等预防子宫出血，分娩后仔细检查软产道防止血肿发生。与患者及家属充分沟通后，于剖宫产术开始的短时间内采用局麻/小剂量氯氨酮静脉麻醉，待取胎断脐后行气管插管后再施行静脉复合麻醉，可最大限度避免围产儿呼吸抑制，同时又保证产科医师手术操作便利。剖宫产术前输入血小板悬液尽可能使血小板计数达到50×10９/Ｌ，术中、术后再输血小板以保持短期血小板升高，防止术时、术后发生硬膜外血肿、切口出血、颅内出血及脏器出血。术中及时使用促宫缩药物，术后使用辅助止血药物。血小板计数≥80×10９/Ｌ，可安全进行硬膜外麻醉，无一例发生穿刺部位血肿。
3.2.2 不同病因的妊娠合并血小板减少症对围产结局的影响
本研究认为，PHD、ITP、ICP、AA等较PAT的剖宫产率、输血、产后出血均明显升高，有显著性差异。PHD、ICP组的剖宫产率比其他各组的剖宫产率明显升高。考虑PHD、ICP组往往胎盘血流灌注不良，容易发生胎儿宫内慢性缺氧、胎儿窘迫、生长受限等增加了早产、剖宫产、新生儿窒息发生率。ITP对围产儿整体结局无明显影响，与PAT及普通孕妇相比差异无统计学意义。与文献[4-5]报道一致。综上所述，妊娠期血小板减少的原因复杂，不同原因引起的血小板减少对妊娠造成的影响不同，结局和预后也不同。因此，准确地判断妊娠血小板减少的病因，在妊娠期应进行更为严格的产前检查，定期复查血常规，动态监测血小板计数。根据血小板水平，有无出血倾向，孕龄大小，胎儿宫内状况，头盆评分等进行综合评价，制定相应治疗计划和分娩方案，才能改善母婴结局、提高其生存质量。
参考文献：
[1]British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy ［J］. Br J Haematol, 2003, 120(4): 574-596.
[2]沈晔.妊娠合并再生障碍性贫血20 例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（10）：619-620.
[3]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：96-97.
[4]Gerth J, Schleussner E, Kentouche K, et al. Pregnancyassociated thrombocytopenic purpura [J]. Thromb Haemost, 2009,101(5): 248-251.
[5]张欣，李少闻，邬晋芳等，妊娠合并血小板减少疾病103例临床分析［J］．中国妇幼健康研究，2011，22(5)：672-674．
论文作者:胡静,杜伟伟
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
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