贺娜 蒋婷通讯作者
中南大学湘雅二医院骨科二病区 湖南长沙 410011
摘要：目的：进一步探讨心理护理在恶性骨肿瘤护理中的运用意义，从而为临床心理护理提供有益指导。方法：选取我院2016年1月~2018年8月收入的64例恶性骨肿瘤患者作为研究对象，通过对比心理护理干预前和干预后不同治疗时期患者的生活质量、希望水平、社会支持和应对方式，评价心理护理干预的效果。结果：患者心理护理后希望水平得分为39.44±4.23，社会支持得分为38.79±6.14，积极应对得分为29.65±7.17，明显高于干预前，消极应对得分为21.59±6.21低于干预前，其差异均有统计学意义。干预后患者的生活质量优于干预前患者的生活质量，其中，患者的总健康状况、角色功能、躯体功能和情绪功能等领域得分增高较明显；患者的恶心与呕吐、疼痛、失眠、食欲下降等几个症状领域的改善较明显。对比不同治疗时期患者的生活质量、希望水平和社会支持结果显示，随着治疗次数的增加，得分变化均不明显；不同治疗时期患者的生活质量和希望水平、社会支持的相关性结果显示，随着治疗的持续发展，患者的生活质量与社会支持的相关性从呈正相关变化为呈不相关。结论：采用针对改善患者希望水平、社会支持、应对方式的心理护理，对改善患者的生活质量有重要意义。但需要注意在护理过程中应该不断根据患者实际情况调整护理措施，注意将社会支持从情感支持调整为实质性支持。
关键词：恶性骨肿瘤；心理护理；生活质量；希望水平；社会支持；应对方式；
近年来，原发性恶性骨肿瘤的发病率有上升趋势，其中最为常见是骨肉瘤。原发性恶性骨肿瘤的危害很大，因好发于青少年，而且恶性程度高，给患者带来肢体上和精神上的压力，影响其生活[1]。化疗是治疗恶性骨肿瘤的重要手段之一，化疗能帮助患者保住肢体，延长生命[2]。但长期的化疗、放疗等综合治疗带来的身体疼痛，经济压力，精神折磨，对病人生理和心理损害都较大，严重影响了患者的生活质量。
研究表明，恶性肿瘤是导致焦虑、抑郁情绪的一个强烈的心理应激因素，是患者自杀的高危因素[3,4]，笔者在前期研究中以青少年骨肉瘤患者为研究对象发现，青少年骨肉瘤患者普遍存在着心理健康问题，心理特征表现多样，包括躯体化、强迫症、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等。同时，笔者发现，积极良好的心理护理有助于改善患者心理特征，消除其内心存在的负性心理。通过一系列后续的调查和进一步改进心理护理措施，以提高患者的希望水平和社会支持、改善患者的应对方式为目的，可望安抚患者的负面情绪，从而提高患者生存质量。
因此，本研究为了进一步探讨心理护理在恶性骨肿瘤护理中的临床运用意义，探究患者希望水平、社会支持、应对方式与生活质量的相关性，从而为临床心理护理提供有实用意义的指导，帮助患者缓解疾病带来的不良情绪，利用获得 的社会支持，学会积极应对压力，从而积极配合治疗，提高生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年1月~2018年8月收入的64例原发性恶性骨肿瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均经病理学确诊为原发性恶性骨肿瘤，并接受化疗的患者；（2）患者均自愿签署知情同意书；（3）年龄12~60岁，能理解并完成问卷。排除标准：（1）有沟通、认知或意识障碍者；（2）其他部位恶性肿瘤转移的继发性骨肿瘤；（3）合并其他骨关节疾病，如关节炎、骨折等影响下肢功能者；（4）病情危重或合并严重化疗相关并发症，以及严重心肺系统疾病患者。纳入研究的患者为64例，其中男38例、女26例；年龄15岁~58岁，平均年龄（45.21±5.54）岁；病程时间6个月~8年，平均病程（6.04±0.11）年。本研究通过我院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 心理护理
具体内容如下：（1）通过良好的认知评价，提高患者希望水平。护士先评估患者对于自身身体状况的了解情况，对肿瘤化疗治疗的认识情况，然后根据患者的实际情况与需求，选择性介绍：①恶性骨肿瘤的原因，治疗的方法，身体检查项目及结果解释；②化疗的方法，化疗的方案，化疗的副作用及处理措施；③日常的饮食护理，注意事项；④患者即将住院的病区环境，可能对其负责的医护人员，介绍各种治疗和生活设施的使用方法等；⑤简单的护理知识，包括PICC管路相关护理、截肢患者的疼痛护理、残端护理、假肢和助行器的知识。通过科学的知识建立患者对治疗恢复的信心。积极与患者和家属建立良好关系，深入了解患者心理状态及相关情况，争取其信任和配合，为进一步心理干预做准备[5]。（2）加强社会支持。鼓励患者与家属一同参与。①鼓励患者与家属一同诉说真实的心理感受，包括：疾病发生到确诊的情绪变化，治疗期间的感受及遇到的问题和困难；如果面对和解决问题和困难；对治疗结果的期望。②分析谈话过程中，患者的真实信息和情绪，引导患者发现自身的负性情绪，与其一同分析其带来的不良影响，然后鼓励肯定自己的优点，启发患者自主的正性改变，从而坚定治疗的信心。③在帮助患者获得更多社会支持的过程中，鼓励家属的参与，家属和护士可以与患者分享类似的心理体验，产生情感共鸣，调动患者的积极性。④核实患者的感觉，判断患者的情感需要，是否需要进一步提供支持、鼓励、帮助的措施 [5]。（3）引导积极的应对方式。在护士和家属的帮助下，鼓励患者客观认识疾病的发生，肯定个人的价值观，重新积极认识疾病在自己身上发生的事实，降低负面情绪的影响，积极转化事件的意义；帮助患者采用向下社会比较、适当回避、发泄情绪等方式调整心理，重获平衡[6]。
1.2.2 调查方法
由经过培训的护士，采用面对面询问的方式，使用统一的指导语向研究对象说明填写方法，让其自行填写问卷。调查时间尽量选在患者精神状态较好的时间。对于无法自行填写的研究对象，由调查者口述，让研究对象回答，护士代填。
1.3 观察指标
（1）患者的希望水平。Herth 希望量表中文版是由中国医科大学赵海平教授翻译并引进，总体的Cronbach's α系数为0.971，重测相关系数为0.861，内容效度和结构效度较满意，有较好的信、效度。该量表一共12个条目，每个条目分为4个等级，得分越高，说明患者的希望水平越高[7,8]。（2）患者的社会支持状况。肖水源编制的社会支持评定量表(SSRS)[9]共10个条目，包括客观支持3条、主观支持4条和对社会支持的利用度3条三个维度，总分越高，个人的社会支持越多。（3）患者的应对方式。特质应对方式问卷（Trait Coping Style Questionnaire，TCSQ）由姜乾金教授修改用于反映个体存在的认知和应对策略。该问卷共20个条目，为5级评分，包括积极应对（PC）和消极应对（NC）两个维度。积极应对条目和消极应对条目各10条。所有条目在各自因素上的负荷均＞0.45，重测信度为 0.75，有较好的信度和效度[10]。（4）患者的生活质量。使用欧洲癌症研究与治疗组织( European Organization for Research and Treatment of Cancer，EQRTC) 研制的癌症患者生活质量核心问卷第3版( quality of life-core 30 questionnaire version 3.0，QLQ-C30 V3.0)，该问卷经过大样本癌症人群测试，具有较好的信度、效度及内部一致性。问卷共30个条目，包括5个功能领域、3个症状领域、6个单项条目和1个总健康状况。每项评定分为4级，5个功能领域和总健康状况的得分越高生活质量越好，症状领域和单项条目得分越高生活质量越差 [11]。
1.4 统计学方法
选择SPSS l9.0软件处理数据，计量资料以x±s表示；组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用 Pearson/Spearman相关系数分析希望水平、社会支持度、应对方式与生活质量的相关性。
2 结果
2.2 恶性骨肿瘤患者不同化疗时期生活质量变化
干预前与术后化疗1-3次患者的生活质量对比发现，恶性骨肿瘤化疗患者的总健康状况得分较干预前增高，功能领域方面，角色功能、躯体功能和情绪功能等功能领域得分升高有统计学意义；在症状方面，患者的疲倦、恶心与呕吐、疼痛、失眠、食欲下降等几个症状领域得分降低有统计学意义。
术后化疗1-3次患者及术后化疗4-7次患者的生活质量评分对比发现，随着化疗次数增多，患者的总健康状况得分提高，功能领域方面，角色功能和躯体功能在术后4-7次化疗后得分提高，但不明显，说明患者随着化疗次数增多，这2个功能领增幅虽不大，但情况越来越好，而情绪功能、认知功能和社会功能在整个化疗过程中变化则不明显；在症状方面，各种症状表现不一，其中患者的疲倦、恶心与呕吐随着化疗次数增多，情况逐渐改善，见表2。
2.3 恶性骨肿瘤患者不同化疗时期希望水平、社会支持度、应对方式与生活质量的相关性
相关分析结果显示，心理护理干预前，恶性骨肿瘤患者的生活质量与希望水平、社会支持度相关，其中总健康状况、角色功能、社会功能和情绪功能与希望水平、社会支持度呈正相关；
恶性骨肿瘤患者术后化疗1-3次的生活质量与希望水平、社会支持度、应对方式相关，其中总健康状况、角色功能、社会功能和情绪功能与希望水平、社会支持度、积极应对呈正相关，与消极应对呈负相关；
恶性骨肿瘤患者术后化疗4-7次的生活质量与希望水平、应对方式相关，其中总健康状况、角色功能、社会功能和情绪功能与希望水平、积极应对呈正相关，与消极应对呈负相关，见表3，4，5。
3 讨论
恶性骨肿瘤发病年龄较早，采取截肢术治疗，患者需承受肢体不全的身心压力[12]，最终影响患者生活质量。除了截肢术外，患者还需要接受放射、化学治疗。恶性骨肿瘤的化疗时间长，随着疾病的持续发展，疾病的变化及化疗带来的剧烈的疼痛及损伤可能会影响患者的生活质量；此外，患者还要面临死亡和复发的威胁，患者心理压力极大，严重影响患者在化疗中的配合、其生存质量及其生命安全[13]。
研究表明，患者接受化疗时的反应和症状与患者疾病的认知和情绪存在一定的相关性[4]。对疾病的态度和稳定乐观的心理状态有利于减轻患者接受化疗前后的恶心反应和疼痛程度。患者的在治疗期间的生理反应将会直接影响着患者的治疗的依从性、患者与周围环境（包括家属与护士）的关系以及其生活质量[4]。所以，采取有效的心理护理措施，帮助患者顺利度过身心状态最差时期，积极配合治疗，尽早回归家庭和社会。
不少学者采取不同的心理干预措施，或者个体疗法，或者团体疗法，证实心理护理对于改善患者的生活质量有重要作用[14-17]。本研究采用针对患者的希望水平、社会支持度、应对方式的心理护理干预措施，帮助患者正确客观认识疾病，提高患者的希望水平，调动自身积极性，缓解或消除负性心理反应，提供良好的社会支持体系，充分发挥社会支持的作用，引导积极的应对方式，经过心理护理的干预措施后，患者的生活质量有明显的提高。
3.1心理护理对患者的希望水平、社会支持度、应对方式有很大的转变，有利于改善患者的生活质量
本次研究发现，实施针对患者希望水平、社会支持度、应对方式的心理护理措施后，患者的希望水平、社会支持度、应对方式有了很大的转变，采用积极的应对方式调整自我，患者的生活质量得分较干预前有所提高。研究表明，美好的希望、良好的社会支持和应对方式有利于提高患者对疾病的忍耐力，有利于患者的治疗及预后[5]。希望水平、社会支持与积极应对方式之间存在良性互动作用，希望是患者对疾病治疗的美好期望，对未来生活的憧憬可以促进患者使用更加积极的应对方式地面对疾病，使患者保持良好的心理状态[18]；大量研究发现，社会支持可以缓冲消极应对方式对情绪的影响，良好的社会支持体系帮助患者缓解压力，调整心理反应，提高自我控制能力、生活满意度以及希望水平[19-21]。家庭成员的情感支持可以使备受疾病折磨的患者增加战胜疾病的信心，克服疾病带来的自卑感，重获自信，鼓励患者表达其感受，为患者提供一个心理宣泄的机会，有益于患者的身心健康[22,23]，希望水平、社会支持与应激反应之间的良性互动，间接地提高患者治疗效果和生活质量。
3.2 恶性骨肿瘤患者的希望水平、社会支持度、应对方式与生活质量的相关性关系
研究患者的生活质量与希望水平、社会支持度、应对方式的相关性发现，在治疗早期（术后化疗1-3次时）较高的希望水平、良好的社会支持、积极的应对方式对患者的生活质量有促进作用，良好的社会支持系统对于缓解患者的心理压力，增加治疗的依从性，提高其生活质量有重要意义。
在术后化疗4-7次时，患者的希望水平、社会支持度、应对方式得分没有明显的变化，患者社会支持状况依然良好，生活质量与社会支持不相关。有研究提示：不同患病时期的恶性肿瘤患者需要不同的社会支持，在疾病诊断及接受治疗的早期，情感支持发挥着更重要的作用，但是在疾病治疗的后期，患者往往需要更多实质性的支持和信息支持[24]。本研究的心理护理措施中，在社会支持方面主要关注了患者和家属的情绪表达，情感互动，研究结果中社会支持得分的变化提示，根据随着治疗的持续进展，护理措施也要相应地发生改变，除了为患者提供情感方面的社会支持，还应该注重信息支持和实质性的支持，只有针对性地给予相应的社会支持才能发挥最大作用。
本研究对比开展心理护理前后的临床效果，发现采用针对改善患者希望水平、社会支持、应对方式的心理护理，对改善患者的生活质量有重要意义。通过心理护理干预后，患者的希望水平、社会支持度、应对方式有很大的转变，有助于缓解患者的心理压力，有利于改善患者的生活质量。但是，在治疗期间及护理过程中应该不断评估患者状况，根据患者实际情况调整护理措施，在疾病治疗的后期，注重信息支持和实质性的支持，有针对性地给予相应的社会支持。
参考文献：
[1] Jamie Stokke MD,Lillian Sung MD, MPH,Abha Gupta MD,Antoinette Lindberg MD,Abby R. Rosenberg MD, MS. Systematic review and meta‐analysis of objective and subjective quality of life among pediatric, adolescent, and young adult bone tumor survivors[J]. Pediatric Blood & Cancer,2015,62(9)．
. [2] Patel S R．Fifty years of advances in sarcoma treatment: moving the needle from conventional chemotherapy to targeted therapy [J] . Am Soc Clin Oncol Educ Book,2014: 259-262．.
[3] 王新艳,王贵芬,张晶,冯江兰,范江伟.骨肿瘤患者术前焦虑症状表现形式及综合护理干预的作用[J].中国肿瘤临床与康复,2014,21(07):882-884.
[4] 杜莉,王建澍,宋建民,李晶,魏春燕,陈新年.心理干预对青少年恶性骨肿瘤患者情绪改善及生存质量意义的研究[J].甘肃科技,2018,34(06):67-71.
[5] 王红乔. 恶性骨肿瘤化疗患者心理状态调查及其干预策略研究[D].中国人民解放军医学院,2014.
[6]邵华.应对的研究设计、测量、类别及未来研究方向[J].心理科学进展,2012,20(07):1121-1127.
[7] 王艳华.中文版Herth希望量表用于癌症病人的可行性研究[J].护理研究,2010,24(01):20-21.
[8] 赵海平,王健.血液透析患者的社会支持和希望[J].中华护理杂志,2000(05):49-51.
[9] 肖水源.社会支持评定量表[J].中国心理卫生杂志，1999，2（1）：127-133.
[10] 姜乾金.特质应对问卷[J].中国行为医学科学,2001,10(特刊):36-37.
[11] 万崇华,陈明清,张灿珍,汤学良,孟琼,张晓磬.癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志,2005(04):353-355.
[12] 安晶,王源,夏丽娟,牛红雪,张治宇.心理干预对骨肿瘤保肢治疗病人心理状态的影响[J].护理研究,2013,27(26):2871-2872.
[13] 胡楠,王晶,高兴.Maslow理论对骨肿瘤术后截肢患者抑郁状态的影响[J].护理实践与研究,2013,10(06):10-12.
[14] 邓贤君,李玲利,侯晓玲,周寻,詹瑜佳.团体心理干预在恶性骨肿瘤患者中的应用[J].华西医学,2017,32(11):1770-1773.
[15] 陈小珊,何莹,罗冬云,黄亮.心理护理干预对恶性肿瘤骨转移患者的效果研究[J].临床医学工程,2017,24(05):715-716.
[16] 王月芳.心理干预对恶性肿瘤骨转移患者心理状况和生活质量的影响[J].肿瘤基础与临床,2016,29(05):450-451.
[17] 沈菊.恶性肿瘤骨转移癌患者心理状况及生活质量的护理干预[J].中国药物经济学,2014,9(01):355-356.
[18] E.M. Wachelder,V.R.M.P. Moulaert,C. van Heugten,T. Gorgels,D.T. Wade,J.A. Verbunt. Dealing with a life changing event: The influence of spirituality and coping style on quality of life after survival of a cardiac arrest or myocardial infarction[J]. Resuscitation,2016,109.
[19] Catherine J, Lutzand BL. How people make support judgments: Individual differences in the traits used to infer supportiveness in others[J].Journal of Personality and Social Psychology,2001,81(6):1070-1079.
[20]Cohen S,Wills TA. Stress, social support and the buffering hypothesis[J].Psychological Bulletin,1985,98(2):307-357.
[21] 张静,李峥.癌症首次手术后化疗患者希望水平与应对方式、社会支持的关系[J].中华护理杂志,2007(07):631-633.
[22] 卢祖洵.社会医学[M].北京:科学出版社,2003:137-138.
[23] 吴小桃,刘旭峰.社会支持的本质及其测定[J].中国社会医学,1995(03):7-10.
[24] Tedeschi RG,Calhoun LG. Posttraumatic growth: conceptual foundations and Empirical evidence[J].Psychol Inquiry,2004,15(1):1-18.
论文作者:贺娜 蒋婷通讯作者
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年12期
论文发表时间:2019/5/6
标签：患者论文; 社会支持论文; 生活质量论文; 心理论文; 水平论文; 方式论文; 功能论文; 《兰大学报（医学版）》2018年12期论文;