中国与世界经济合作与发展组织(OECD)成员国卫生保障支出的比较研究&基于总支出、公共支出和政府支出贡献的分析_经合组织论文

中国与世界经合组织OECD成员国医疗保障开支比较研究——基于总量开支、公共开支、政府开支的贡献分析，本文主要内容关键词为：开支论文,成员国论文,中国论文,总量论文,医疗保障论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       一、引言

       改革开放30年以来，中国经济保持高速增长，现已成为世界第二大经济体。然而，中国的社会福利发展与改善方面并未达到与经济发展相似的高速度，在医疗保障领域亦是如此。本文尝试运用世界经济合作与发展组织(OECD)国际标准，评估中国的医疗保障开支状况，该标准已被广泛应用在超过34个国家和地区中，具有较高可信度与适应性，有利于客观地评估衡量中国在全球医疗保障开支发展水平的高低。

       本项研究的特色与创新之处：首次对OECD国家医疗保障五维度指标进行随年份数据调整的未加权算术平均分值演算与分析；首次应用三重叠乘法对无统计数据的OECD国家政府医疗保障开支与国内生产总值(GDP)进行演算并分析；首次应用基于排序分值和以OECD为基准计算五边形面积的两种类型的五维度雷达图方法，解析各国指标优劣、模式特征、综合实力、平均达标率，以及医疗保障发展类型；首次对中国及OECD国家医疗保障五维度指标发展状况进行现状解析、现象归因、横向对比和实证探索。

       二、数据来源与解析方法

       本文所用的原始数据均源于世界经济合作与发展组织(OECD)、中国国家卫生部、中国国家统计局等相关机构公布的统计报告或年鉴。如未特别标示，相关数据、图表的统计、整合、演算数据均源于前述的原始文档。

       百分比横向比较是本文主要运用的研究方法，通过对总量、公共、政府等医疗保障开支互相比较，并探究其与国内生产总值(GDP)，政府总开支等因素所形成的比例关系，研究数据将作为相应医疗保障开支贡献度的主要测评指标。

       本研究中考察的OECD国家主要包括德国、美国、英国、日本、韩国和墨西哥。特别需要说明的是，每章节中世界经济合作与发展组织平均分值为演算结果数据：由于不同年份OECD国家与地区的数量会因缺项NA数据而改变，因此，平均分值的计算采用当期所有显示数据的OECD国家与地区数值的未加权算术平均数，这种设计将反映当期所有OECD国家与地区在该指标上的平均水平高低。

       特别需要指出的是，在政府医疗保障开支占国内生产总值(GDP)的比重计算中本文采用三重叠乘的方法，因为现有数据无法直接计算政府医疗保障开支与国内生产总值(GDP)的比例关系；为了实现一脉相承的比例联系，应用了三个比例相乘的方式计算：政府医疗开支占公共医疗开支比例，公共医疗开支占医疗保障总开支比例和医疗保障总开支比例占国内生产总值(GDP)比例。

       最后，将所有研究对象的分值进行整理排序，按照先后顺序由高向低评分8—1分，并且运用源于财务分析的五维度雷达图表对结果进行诠释。通过运用雷达图分析，可以更加清晰的解析各个国家在不同维度指标上的优劣程度，利于分析国家医疗保障发展模式与特征；同时，雷达图曲线连成的阴影覆盖面积代表该国家排序分值的综合结果，即本研究中国家医疗保障发展的综合实力；根据最高分值和与OECD平均分值的关系，以及代表指标分值均衡程度的方差分析，还能够确定该国家相对于OECD水平的综合指标达标率以及划分不同发展类型，如综合发展型、发展潜力型、积极扩张型和稳中求升型。在基于排序分值计算雷达图的基础上，本文还利用三角函数公式计算不规则五边形的面积，以OECD作为基准值1，得出不同国家相对于OECD实际面积标准的得分，更为直观地反映各国与OECD相比的优劣。

       三、医疗保障总开支占国内生产总值(GDP)比重比较

       医疗保障总开支占国内生产总值(GDP)比重能够诠释医疗保障投资在整个经济体系中的比重，是医疗保障研究领域最常见的跨区域横向比较指标。

       图1数据分析结果显示，中国在1990—2009年共计20年间平均得分4.37％，该指标得分在研究考察的OECD国家与地区水平中位列最低级别，低于研究考察OECD国家与地区中处于底线位置的韩国，而同一时期，OECD国家与地区平均得分7.97％。在研究考察的OECD国家与地区中，美国位列第一，平均得分14.51％；德国位列第二，平均得分10.20％；英国位列第三，平均得分7.39％；日本位列第四，平均得分6.99％；墨西哥位列第五，平均得分5.35％；韩国位列第六，虽然平均得分4.81％，低于墨西哥，但从2006年开始每年超越墨西哥，具有较大发展提升空间。

      

       图1 中国与OECD国家1990—2009年医疗保障总开支占国内生产总值比重比较

       根据图1研究分析结果表明，一方面，中国的医疗保障开支水平在全球范围内仍处于初级发展阶段，目前很难与较发达的国家与地区，如美国、英国、德国等匹敌，并且这种差距将会在相当长的时间内维持；另一方面，20世纪的中国拥有较年轻的人口结构，人们的健康意识不足等，明显有别于发达国家和地区，这种状况将在一定程度上影响医疗保障需求的提升，也影响了政府对医疗保障领域的政策制定和发展规划，这可作为中国与OECD差距较大的一个合理解释。

       四、公共医疗保障开支占医疗保障总开支比重比较

       公共医疗保障开支占医疗保障总开支比重能够代表公共部门(政府机构与社会各界)的医疗保障投资在整个医疗保障供求体系中的地位，是界定公共参与和贡献大小的一个重要医疗保障发展指标。

       图2数据分析结果显示，中国在1990—2009年共计20年间平均得分51.49％，该指标得分在研究考察的OECD国家与地区水平中位列第四，超过韩国的47.18％、墨西哥的47.02％和美国的43.19％；但仍低于同期OECD国家与地区平均水平的71.62％。在OECD国家与地区中，英国位列第一，平均得分81.99％；日本位列第二，平均得分80.29％；德国位列第三，平均得分78.99％；以上三个国家在该指标评测分均高于OECD平均得分。

      

       图2 中国与OECD国家1990—2009年公共医疗保障开支占医疗保障总开支比重比较

       根据图2研究分析结果表明，中国公共部门在医疗保障开支领域的参与贡献度处于研究考察的OECD国家和地区的中等偏下水平。值得注意的是，自2001年以来，中国在该指标的得分持续上升，先后超越美国、墨西哥和韩国，并试图追赶OECD平均得分。

       然而，每一个国家和地区均是独一无二的，医疗保障体系的构成差异将严重影响其公共医疗保障开支占医疗保障总开支比重。以美国为例，美国在前一指标中位列第一，而在本节中的测评得分最低，源于其私营部门占据医疗保障体系主体地位，进而削弱了公共部门的参与和贡献；英国具有政府主导型社会福利体系的传统，这使他们的公共医疗体系完全依赖于政府支持；而对于实施社会保障制度的中国和德国而言，公共部门为医疗保障融资的社会保障基金由个人、政府、企业、非政府组织、其他社会团体等共同承担。因此，单纯以公共医疗保障开支占医疗保障总开支比重衡量医疗保障发展水平的评测标准可能有失公平。

       五、政府医疗保障开支占公共医疗保障开支比重比较

       政府医疗保障开支占公共医疗保障开支比重用于诠释政府投入在整个公共部门的医疗保障投资中的地位，是一个划分政府保障型与公共福利型医疗保障体系的重要指标。

       图3数据分析结果显示，中国在1990—2009年共计20年间平均得分37.05％，可以被划归为初级政府保障型，该指标得分在研究考察的OECD国家与地区水平中位列第二，虽然，仍低于同期OECD国家与地区平均水平的55.92％，但中国在这一评测指标的得分处在上升区间。在其他研究考察的OECD国家与地区中，英国以纯政府保障型代表位列第一，平均得分99.99％；墨西哥位列第三，平均得分32.35％；韩国位列第四，平均得分22.10％；美国位列第五，平均得分16.25％；日本位列第六，平均得分14.96％；德国位列第七，平均得分13.96％。

      

       图3 中国与OECD国家1990—2009年政府医疗保障开支占公共医疗保障开支比重比较

       值得注意的是，OECD国家与地区平均得分从1990年的70％以上下降到2009年的50％以下，并且呈持续下降趋势。这种趋势源于1990年至2009年间，更多的国家开始采用与美国、日本、德国等相似的全民医疗保障运营模式，即保持较低政府投入水平并持续减少追加政府投资，这种选择表明OECD较发达国家与地区的政府在医疗保障领域的参与和贡献度持续减弱，并且这一趋势还在扩大。

       六、政府医疗保障开支占政府总开支比重比较

       政府医疗保障开支占政府总开支比重将揭示医疗保障领域在一般政府开支中的地位，是一个评价政府医疗保障参与度的重要指标。

       图4数据分析结果显示，中国在1990—2009年共计20年间平均得分5.196％，该指标得分在研究考察的OECD国家与地区水平中位列第二，虽然仍低于同期OECD国家与地区平均水平的7.21％，但中国在这一评测指标的得分也在不断晋级。在其他研究考察的OECD国家与地区中，英国再次位列第一，平均得分13.71％；墨西哥位列第三，平均得分5.13％；美国位列第四，平均得分2.79％；日本位列第五，平均得分2.61％；德国位列第六，平均得分2.39％；韩国位列第七，平均得分1.99％。

      

       图4 中国与OECD国家1990—2007年政府医疗保障开支占政府总开支比重比较

       根据图4研究分析结果表明，中国在政府医疗保障开支占政府总开支比重这一评测指标上能够优于大部分研究考察的OECD国家，也许与OECD国家社会保险基金由非政府部门融资构成主体相关。例如，根据2010年中国城镇居民基本医疗保险评估报告显示，截至2010年年底，在城镇居住的人口中，51％参加职工医疗保险，32％参加居民医疗保险，8％参加新农合或其他保险；多数地区居民医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到60％，社区就医的支付比例已经达到75％，由此可见，医疗保险迅速扩大覆盖面是中国医疗保障开支占政府总开支比重加大的主要原因之一。因此，在一定程度上反映了OECD国家政府医疗保障开支占医疗总开支比例呈现出逐步降低的趋势。

       七、政府医疗保障开支占国内生产总值(GDP)比重比较

       政府医疗保障开支占国内生产总值(GDP)比重能够解析政府的医疗保障投资在整个经济系统中的地位，将用于评估政府医疗保障开支是否随经济发展改善与提升。

       据图5数据分析结果显示，中国在1990—2009年共计20年间平均得分0.836％，该指标得分在研究考察的OECD国家与地区水平中位列第六，且低于同期OECD国家与地区平均水平的3.155％。在其他研究考察的OECD国家与地区中，英国再次位列第一，平均得分6.057％；墨西哥位列第二，平均得分3.105％；德国位列第三，平均得分1.131％；美国位列第四，平均得分1.025％；日本位列第五，平均得分0.934％；韩国位列第七，平均得分0.521％。

      

       图5 中国与OECD国家1990—2007年政府医疗保障开支占国内生产总值比重比较

       根据图5研究分析结果表明，中国在政府医疗保障开支占国内生产总值(GDP)比重这一评测指标上得分较低，表明政府医疗投入滞后于高速经济发展，考虑未来中国加速进入老龄化社会等问题，增加政府医疗保障开支是亟待解决问题之一。那么，为什么中国政府的投入比例占公共开支和政府总开支较高，而实际占GDP比例却较低呢？造成这一现象的原因是多方面的，首先，中国的医疗保障投入总体水平占GDP比重已经很低，因此，政府投入的比例很难突破这一瓶颈；其次，中国医疗保障体系也属于全民医疗保险型，政府在医疗保障领域的地位不同于作为融资主体的社会基金；再次，中国经济水平提升较快，而医疗保障事业发展滞后。

       八、中国与OECD国家地区综合比较

       通过整合本研究全部数据并对中国与OECD国家地区综合比较，中国医疗保障开支五维度指标得分均处于OECD平均分值水平以下。但是，中国在综合实力得分和OECD平均水平达标率上超越美国、日本和韩国，位列第四。

       如图6所示，以排序分值为基础的五维度雷达图显示，OECD平均水平属于综合发展型，在与所有研究范围内的国家间排名中，五维度指标平均得分为6.4，综合实力得分97.48，主要指标总开支占GDP排名第三，其他指标中三个排名第二，一个排名第四；总体水平较均衡，各指标排序得分差异最低，其方差计算值仅为0.8。

      

       图6 中国与OECD国家平均值五项指标排序得分雷达图比较

       与OECD平均水平相比，中国属于发展潜力型，在与所有研究范围内的国家间排名中，五维度指标平均得分3.8，综合实力得分37.09，OECD平均水平达标率38.05％；主要指标总开支占GDP排名第八，其他指标中二个排名第三，一个排名第五，一个排名第七，主要指标排名靠后，其他指标水平较低但具有发展空间，各指标排序得分差异较大，方差计算值为5.2。

       值得肯定的是，中国在政府医疗保障占公共医疗保障开支、政府医疗保障占政府总开支和公共医疗保障占医疗保障开支三个指标排名比较靠前，仅与OECD平均分标准相差一位，这值得鼓励和赞扬。中国需要特别注意医疗保障总开支占GDP与政府医疗保障占GDP两个评测指标，在这两个指标上中国位列倒数排位，主要方向为提升医疗保障开支占GDP比例，表明医疗保障投资在经济总量中比重偏低，政府参与贡献度还存在进一步拓展的空间。

       为了便于为中国设定努力目标与方向，本文将所有研究范围内的国家排名整合为图7，并选取两个具有代表性与参考意义的OECD国家分析。英国属于稳中求升型，五维度指标平均得分7.4分，综合实力得分129.34，OECD平均水平达标率132.68％，成为本研究中计算的最高综合水平；其在主要指标总开支占GDP排名第一且五个指标中有四个排位第一，仅有公共医疗开支占医疗开支总量这一个标准排名第四；总体水平亦较均衡，各指标排序得分差异较小，方差计算值为1.8；表明英国医疗保障体系发展成熟，是高度发达福利国家的代表，其综合水平居于世界前列。德国属于积极扩张型，以五维度指标平均得分4.2分、综合实力得分45.17、OECD平均水平达标率46.34％的成绩位居第二；其主要指标总开支占GDP排名第二，五个指标有两个指标排名靠前，分别位于第三和第四，剩下两个指标则排名靠后，分别位于第七和第八；各指标排序得分差异明显，方差计算值为最高的6.7；表明德国医疗保障体系的核心融资水平较高，但在资金运用比例分配上发展不够均衡，还需合理匹配增强。

      

       图7 中国与OECD国家五项指标排序得分雷达图比较

       基于排序分布的五维度雷达具有一定的参考价值，但对于测量各国与OECD相比的真实水平与差距仍存在一定的局限性。因此，本文借助基于排序分布的五维度雷达经验，利用三角函数公式计算不规则五边形的面积，将OECD水平设定为基准值1，得出不同国家相对于OECD实际面积标准的得分，可以更为直观地反映各国与OECD平均水平相比的优劣。

       如图8所示，基于面积总分的五维度雷达结果表明，英国仍然排名第一，与OECD平均基准水平比值高达2.388∶1。除医疗保障开支占GDP比例略低于OECD平均水平8％以外，其他四个关键指标均远高于OECD基准值，其中：公共医疗开支占医疗开支总量高于OECD水平15％；政府医疗开支占公共医疗开支高于OECD水平80％；政府医疗开支占政府开支总量与政府医疗开支占GDP均高于OECD水平90％。英国医疗保障开支占GDP比例略低于OECD水平表明，英国可能通过控制费用的方式逐步减少医疗保障投入总量的增长幅度；但是，另外四个指标远高于OECD同期水平则表明，英国政府在医疗保障领域仍保持较高的介入与控制，特别是政府医疗开支占GDP接近OECD同期水平2倍，进一步佐证了政府在降低医疗投入总量同时依然保持政府部门极高的医疗保障投入比率。

      

       图8 英国与OECD国家五项指标面积总分雷达图比较

       如图9所示，墨西哥与OECD平均基准水平比值为0.518∶1，超越德国上升至第二位。墨西哥的面积分布兼具均衡性与独特性：医疗保障开支占GDP比例低于OECD平均水平33％；公共医疗开支占医疗开支总量低于OECD水平35％；政府医疗开支占公共医疗开支低于OECD水平43％；政府医疗开支占政府开支总量低于OECD水平29％；唯独政府医疗开支占GDP一项关键指标均远高于另外四个指标，达到OECD基准值的98％。墨西哥没有一项关键指标超越OECD基准值水平，其总体水平却能超越多数发达国家，究其原因，墨西哥政府医疗保障投资的显著提升，使政府医疗开支占GDP接近OECD同期水平；同时，墨西哥在其他关键指标上保持与OECD水平相若的均衡发展，使其整体医疗保障发展水平更佳。

      

       图9 墨西哥与OECD国家五项指标面积总分雷达图比较

       如图10所示，德国位居第三，与OECD平均基准水平比值为0.470∶1，其面积分布具有全民医疗保险模式的典型特征。社会总体医疗投入水平处于中上游水平，医疗保障开支占GDP比例高于OECD平均水平28％；公共医疗开支占医疗开支总量高于OECD水平10％；然而，政府直接医疗保障投入有限，医疗保险共济基金的主要来源是企业和个人：政府医疗开支占公共医疗开支低于OECD水平75％；政府医疗开支占政府开支总量低于OECD水平67％；政府医疗开支占GDP低于OECD水平65％。尽管德国政府在医疗卫生领域的管理与配置水平更高，但是直接投入量相比墨西哥较低，造成德国医疗保障发展方式与OECD相比缺乏政府投入领域的均衡性，因此，即使有两项关键指标超越OECD基准值水平，德国最终得分仍然低于墨西哥同期较为均衡的综合发展水平。

      

       图10 德国与OECD国家五项指标面积总分雷达图比较

       如图11所示，美国面积分布呈现“一枝独秀”的特征，与OECD平均基准水平比值为0.425∶1，排名第四。美国医疗保障开支占经济总体规模比例全球最高，但医疗保障体系更多依赖于私营部门，公营部门占医疗保障体系比重有限。美国医疗保障开支占GDP比例高于OECD平均水平达到惊人的82％；然而，美国在其他四个关键指标的表现均较为弱势：公共医疗开支占医疗开支总量低于OECD水平40％；政府医疗开支占公共医疗开支低于OECD水平70％；政府医疗开支占政府开支总量低于OECD水平62％；政府医疗开支占GDP低于OECD水平68％。美国医疗保障体系更多依赖于私营机构，限制了公营机构的发展，使得美国医疗保障开支占经济总体规模比率达到全球最高水平；然而，大部分普通民众却无力负担高昂的医疗费用，总体医疗保障水平偏低，这也促使美国政府极力推进医疗体制改革以改善现状。

      

       图11 美国与OECD国家五项指标面积总分雷达图比较

       如图12所示，日本位居第五，与OECD平均基准水平比值为0.349∶1，其面积分布具有与德国类似的全民医疗保险模式特征。日本在一定程度上继承了德国全民医疗保障模式的基础构造，但在医疗保障开支占经济总体规模与公共开支占医疗开支总量两个指标上各有侧重。日本医疗保障开支占GDP比例低于OECD平均水平20％；公共医疗开支占医疗开支总量高于OECD水平12％；政府直接医疗保障投入同样欠缺，与德国同期具有相似的比例数值：政府医疗开支占公共医疗开支低于OECD水平74％；政府医疗开支占政府开支总量低于OECD水平64％；政府医疗开支占GDP低于OECD水平70％。日本政府同样着力于医疗卫生领域的管理与运营，直接投入量也相对较低，造成日本医疗保障发展方式亦缺乏政府投入领域的均衡性；同时，仅有一项关键指标超越OECD基准值水平，使得日本最终得分低于德国。

      

       图12 日本与OECD国家五项指标面积总分雷达图比较

       如图13所示，中国与OECD平均基准水平比值为0.337∶1，排名第六。中国的面积分布亦具有独特性，表现为公共部门比率指标得分普遍较高，且GDP单一指标压缩相关指标得分的二元链式特性：公共医疗开支占医疗开支总量仅低于OECD水平29％，优于美国、韩国、墨西哥；政府医疗开支占公共医疗开支低于OECD水平34％，优于美国、德国、日本、韩国、墨西哥；政府医疗开支占政府开支总量低于OECD水平28％，优于美国、德国、日本、韩国；然而，中国在与GDP相关的指标分析中普遍得分偏低，医疗保障开支占GDP比例低于OECD平均水平46％，政府医疗开支占GDP低于OECD平均水平74％。究其原因，中国公共部门和政府部门的医疗保障投入水平均已较高，然而医疗开支总量占GDP的比例偏低，使得与GDP相关的指标得分均难以接近OECD平均水平，因而拖累整体医疗保障发展得分。

      

       图13 中国与OECD国家五项指标面积总分雷达图比较

       如图14所示，韩国位居第七，与OECD平均基准水平比值为0.183∶1，其面积分布与日本相似，但仍处于较早发展时期的雏形阶段。韩国医疗保障开支占GDP比例低于OECD平均水平40％；公共医疗开支占医疗开支总量低于OECD水平35％：政府医疗开支占公共医疗开支低于OECD水平60％；政府医疗开支占政府开支总量低于OECD水平70％；政府医疗开支占GDP低于OECD水平84％。韩国多数指标与OECD平均水平相距甚远，然而，韩国的医疗保障发展模式与德国有相似之处，其图形特征近似一个缩小的德国五维度雷达图形，预计其未来的前进方向也可能遵循德国的发展路径。

      

       图14 韩国与OECD国家五项指标面积总分雷达图比较

       如图15所示，综合考量各OECD国家五项指标面积总分雷达图的比较结果，中国现行的医疗保障体制与德、日等传统的全民社会保险模式已有较大差异，公共部门与政府部门介入程度更高，在个人缴费的基础上，更侧重政府、社会资源共同的参与和贡献，通过三方协力为社会保险基金融资用于医疗保障开支。中国的主要缺项在于医疗保障投入总量较低，一旦突破这一难点，与GDP相关的指标将收到链式反应影响得以同步提升。当前，中国人口结构正加速发生结构性转变，医疗需求亦会随之改变，需要中国政府参照墨西哥的发展模式逐步加强医疗保障领域在经济总体中的规模，通过医疗保障投入占经济总量比率的切实提高，实现城乡统筹均衡，构建完善和谐社会，解决面向社会各个阶层的医疗保障及其他社会福利问题。

      

       图15 中国与各OECD国家五项指标面积总分雷达图比较

       九、结语

       本文尝试采用数理分析、实证研究的方式对中国及OECD国家的医疗保障发展状况进行评估，运用五个维度指标从开支总量、公共支援、政府贡献、经济地位等多个层面入手，衡量中国医疗保障事业发展领域在全球范围内的水平，以及与较发达的OECD国家之间的差距。研究结果具有一定科学基础及参考价值，反映了中国医疗保障事业发展的实际情况，体现了医疗保障体制改革为中国医疗保障事业水平提升做出的贡献。据人力资源和相关主管部门2001和2011年统计公报显示，我国城镇基本医疗保险登记参保人数由2001年的7630万人，增至2011年的47343万人，累计增长6.2倍；城镇基本医疗保险基金总支出也由2001年的244亿元，增至2011年的4431亿元，累计增长18.1倍。符合中国国情的医疗保障制度的实施与改革完善，已为中国未来医疗保障事业健康并持续发展奠定了基础。

       然而，此项研究亦存在一定的局限性。第一，由于本文篇幅所限，不可能将OECD所有成员国的情况逐一展现，仅能挑选几个有代表性的国家进行比较。第二，研究中遇到关键实证数据缺失的困难，本文的数据分类较为笼统，难以对政府和社会开支的具体融资来源构成进行溯源与细化，更加难以追踪这些资金的流向与利用途径。第三，本文采用平均权重维度评分标准，对于各项指标的重要程度一视同仁；而在实际情况中，各个指标对于不同类别国家、不同政府构架、不同人群组成、不同医疗体制等差异化、个性化对象特征需要进行调整与匹配。第四，五维度指标平均分的意义在于诠释一种较理想化的比例配套方案；而事实上，各指标分值并不是越高越好，对于某些指标的适宜合理比例范围，还需要依据研究对象的实际状况进行历史轨迹、政策导向、发展趋势等方面的深入探究。

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