丁 珺
【摘 要】 化学治疗是治疗恶性肿瘤主要手段之一，而化疗药物引起的静脉炎因后果严重令护理人员感到棘手。因此，如何采取有效措施，保护静脉，减轻病人痛苦，保证化疗的顺利进行，是化疗过程中的护理重点。近年来，护理人员就此做了大量的研究，现结合相关文献，从预防和治疗角度总结目前国内外防治化疗性静脉炎的措施。
【关键词】 化疗药物； 静脉炎； 预防； 治疗
化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，绝大多数化疗药物需要依靠静脉输注来完成，然而抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂，作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白质的合成。反复多次大剂量联合化疗可增加化疗药物对静脉的毒性刺激，静脉受到严重损伤，同时癌症肿瘤患者血液易出现继发性高凝状态，反复静脉穿刺也会使血管造成损伤，导致血管脆性和通透性增加，部分化疗药物容易渗入皮下间隙，导致静脉炎的发生。如在静脉给药过程中发生意外渗漏，轻者出现红斑、局部不适或疼痛；严重者出现皮肤溃疡、组织坏死及深部结构如肌腱、关节的损伤，患者可有剧烈疼痛，甚至影响肢体功能。一旦静脉炎发生，不但会使患者的痛苦增加，使患者心理负担加重；而且会影响到治疗的进行，近年来随着肿瘤患者逐渐增加，化疗药物的应用也日趋广泛．而化疗性静脉炎是输注化疗药物的常见并发症，降低其发生率的关键在于早期预防及积极治疗。近年来国内外护理学者们就化疗性静脉炎的防治做了大量的研究，取得了一些进展, 现综述如下:
化疗性静脉炎发生的因素
1．药物因素
1.1直接毒性作用
化疗药物属细胞毒类药物，刺激性强而且无选择性, 即在杀伤肿瘤细 胞的同时，对正常细胞和组织也具有一定的损伤，影响细胞代谢及其功能。与细胞DNA结合的药物最易引起组织坏死，反应可在药物撤除后持续数周[1]。
1.2血浆PH值改变
血浆PH值为7.35--7.45，偏酸、偏碱都可以干扰血管内膜的正常代谢和功能, 从而发生静脉炎。化疗药物如长春新碱、诺维本和环磷酰胺等，用生理盐水溶解后呈弱碱性；阿霉素、表阿霉素和丝裂霉素等用5%葡萄糖溶液或生理盐水溶解后呈弱酸性。
1.3 变态反应 环磷酞胺、氟尿嘧啶、顺铂等均易引起变态反应，使血管通透性增加，药液外渗，导致静脉炎[2]。
2．物理因素
2.1污染因素
微粒污染可以导致患者血管栓塞，对局部的血液循环造成影响，严重时可以影响组织器官的供氧[6]，导致缺氧症状的发生；从而造成水肿以及静脉炎的发生，引起输液微粒污染的主要途径有：输液器具的污染、配液过程污染以及环境空气污染等方面。
2.2机械损伤
在患者进行输液过程中对血管壁造成的机械伤害会直接导致机械性静脉炎的发生，如静脉输液针固定不牢以及穿刺部位的选择错误均会导致输液针的针尖与患者的血管壁发生摩擦，从而因机械的刺激引发静脉炎等。
3．操作技术因素
操作中机械性损伤是造成静脉化疗药物外渗引起静脉炎的主要因素。肿瘤患者在短期内需要反复多次化疗，输人化疗药物的血管本身被破坏，静脉穿刺的难度大，若护士静脉穿刺的一次成功率低或固定针头位置不当，可加重机械损伤，使静脉化疗药物外渗。
常见易引起化疗静脉炎的药物
发疱性：如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、氮芥、去甲长春新碱等；非发疱性：如环磷酞胺、氨甲喋吟、博来霉素、顺铂等多为化学制剂或生物碱制剂；对血管刺激性较大的药物 ：诺维本、健择、环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶等。
化疗性静脉炎的临床症状及分级标准
1．临床症状
首先是穿刺局部不适或有轻微疼痛，进而局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，并出现沿静脉走向的条索状红线、按之可触及条索状硬结，严重者穿刺处可有脓液，还可出现局部紫斑溃疡、坏死，皮下组织受累，活动受限。溃疡形成后，由中心向外逐步蔓延，皮下组织坏死，边缘明显有表皮增生，沿血管走向出现串状皮疹、浅表的红斑、水肿、硬结、奇痒、触痛，个别患者可出现心悸、不适的感觉，全身可出现畏寒、发热、颈部及腋下淋巴结肿大、败血症等症状。
2．化疗性静脉炎分级
按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准[7]，将静脉炎分为0级、1级、2级、3级、4级。0级是没有症状；1级为输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；2级为输液部位疼痛，伴有红和（或）肿；3级为输液部位疼痛，伴有红和（或）肿，静脉有条索状改变，可触及硬结；4级为输液部位疼痛，伴有红和（或）肿，有条索样物形成，可触及的静脉索状物长度大于2.5cm且有浓液流出。
化疗性静脉炎的预防
1．预防污染
医护人员提高工作过程中的责任心，严格执行无菌操作，可以有效地预防感染性静脉炎的发生；同时还要对感染进行强化的管理以及监控，配药需要在超静台内进行，以防止微粒进入到药液之内。
2．预防机械损伤
为避免操作中机械损伤，要熟练穿刺技术，力求“一针见血”，提高静脉穿刺的成功率，避免反复穿刺；如穿刺失败，24小时内不在穿刺过的静脉下方穿刺，防止渗出。穿刺成功后正确固定针头，用保护针眼处的敷料牢固固定，避免滑脱和刺破血管壁。
3．合理选择穿刺血管
血管选择弹性好、血流通畅、外横径较粗、便于穿刺和观察的部位[3]，先远端、后近端、左右交替，避开关节、神经、韧带处的血管，不宜选择手足背小静脉及下肢静脉，不用末梢循环差的静脉，以利于患者活动，减少局部刺激[4]。血管的好坏是发生不良反应的原因之一[5]。由于手背和腕部富于细小的肌键和韧带，药液一旦外漏造成的损伤较难处理，甚至致残，所以宜选用前臂较粗的静脉。因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫征外，不宜采用下肢静脉给药[6]。
4．合理安排输液顺序
静脉推注多种化疗药物时，应先给刺激性强的，中间用少量0.9%氯化钠注射液间隔注射。化疗药物稀释浓度要适当，一般一次使用稀释液不少于20ml。多种化疗药物输液时应严格间隔给药，间隔时间大于15min，其间输注等渗液不得少于20ml，既能保证有效用药，又能减少药物对血管壁的刺激。
5．深静脉置管
PICC置管、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管、颈外静脉置管等深静脉置管的应用，可有效地避免反复穿刺，减少了化疗药物对血管的刺激及损伤，尤其是使用刺激性大的药物宜采用深静脉置管[7、8]。 。 严芳等[9]报道PICC置管能有效地减少静脉炎的发生，不仅减轻患者的痛苦，提高治疗的安全性，同时减轻了护士的工作量。
6．引路注射[10]
化疗药使用前用生理盐水50--100ml冲管，确保无渗漏时再用化疗药物。两种药物之间用生理盐水过渡，引路注射能有效避免化疗药物的外渗，减轻了患者的疼痛感受。
7．加强输液过程中的监控
静脉用药过程中护士应随时观察病人输液部位是否有疼痛、红肿和药液外漏, 只有护士对输液过程进行安全的管理才能保障患者的疗效[11] 。早期静脉疾病的诊断和识别有利于其治疗[12]。因此，输液宜施行责任到人，实施静脉输液操作的责任护士负责整个注射过程，经常巡视，做到早发现、早处理。
8．提高患者自护能力
化疗期间，加强化疗有关知识的宣教，教会患者自行观察静脉内输液，一般速度为50gtt/min，老年患者及有心、肺、肾疾病患者宜30gtt/min；观察渗漏的症状及体征；穿刺部位有无回血、肿胀或疼痛，使静脉炎、渗漏等早期症状得以早期发现及治疗。
9．按压方法
改进拔针后按压方法减少渗漏发生。采用纱布按压法能提高按压效果[13],减少皮下淤血发生率，且患者感觉舒适。按压部位：按压血管及穿刺针眼；按压方向：沿血管纵向按压。按压时机：拔针后立即按压；按压时间：至少按压3min，才能有效防止皮下淤血的发生[14]。笔者通过102例临床观察发现，正确实施按压能有效防止皮下淤血的发生，临床效果满意。
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发生静脉炎的护理
1．西药外敷
2%山莨菪碱湿敷：徐玲等[ 15]报道, 采用2%山莨菪碱扩张局部皮肤浅表血管的防护观察结果显示，2%山莨菪碱对减轻静脉刺激、减少损伤和提高静脉的使用率有显著效果；50%葡萄糖加硫酸镁、维生素B12 湿敷：丁玉霞[16]等通过应用50%葡萄糖加硫酸镁、维生素B12可以有效预防化疗后所致静脉炎，明显降低疼痛的程度、缩短疼痛时间，而且未见不良反应；地塞米松与庆大霉素交替湿敷：于春芳[17]对20例由诺维苯所致化疗性静脉炎的患者,根据其不同的血管毒性反应采用地塞米松与庆大霉素交替湿敷，治愈率为100 %；据报道[18]，肝素钠乳膏对静脉注引起的浅静脉炎具有良好的预防和治疗作 用。黄小玲等[19]应用改良操作法，使用外周静脉留置针，使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏，一旦发生外渗或可疑外渗时，使用5%葡萄糖加地塞米松、维生素B12、利多卡因作为外敷液，获得良好的效果。笔者经过85例临床观察发现，在输注刺激性强的药物时外涂美得喜乳膏，对静脉炎有明显的预防作用。化疗药物诺维本（NVB）对人体细胞毒性强，静脉注射后87%的病人发生静脉反应[20]。赵建琴等[21]研究表明：在推注NVB前，将1%地卡因纱块（5cm×6cm）外敷于穿刺点近心端的周围皮肤，纱布以浸湿不滴水为宜，至静脉输液结束后取下。在推注NVB后即静脉推注地塞米松5mg+生理盐水20ml （或利多卡因25mg+生理盐水20ml），对预防NVB所致的静脉反应及疼痛取得满意效果。
2．中草药的应用
艾灸法：庞自云[22]采用艾灸法，将艾条一端点燃，对准静脉炎部位，以局部有温热感 而不烫为准，每次灸15--20min，艾灸后将新癀片碾碎以冷开水调匀敷于患处，范围略大于病变处，每天2次效果良好；冰黄液湿敷：吴兴华等[23]用冰黄液湿敷治疗化疗后红肿型静脉炎60例,有效率达95%；湿润烧伤膏：祝爱娥[24]用湿润烧伤膏直接均匀涂于患处,效果明显优于传统的硫酸镁溶液湿敷；红景天粉末加鲜芦荟汁湿敷法：黄楚辉等[25]根据静脉炎程度采用适量红景天粉末加鲜芦荟汁捣烂外敷患处 ,通过40例患者临床观察显示有较强、较快的消肿、止痛、解痉、通络、软化血管等药理作用，起效快捷,操作简便,安全可靠；局部外敷红花酒精：李冰琴等[ 26]经过3年的临床观察发现用50%的红花酒精纱布局部外敷, 每日4 次, 每次20min~30min ,一般2d或3d后症状明显好转, 疼痛消失, 5d~7d 痊愈；雷夫诺尔溶液热湿敷：王敏玲等[ 27]报道, 局部用0.1% 雷夫诺尔溶液热湿敷, 每次20min~30min , 每日可多次进行, 1d或2d明显痊愈或较大程度上减轻肿瘤患者化疗引起的静脉炎；据报道[ 28 、29],虎杖膏、中药金黄散、六神丸、三黄散外敷、活脉配外涂、京万红与地塞米松联合外用等均有良好的效果。
3． 物理治疗与药物治疗联合应用
物理治疗主要包括热敷红外线微波等主要的治疗原理为通过对患者进行有效的物理刺激加速其血液循环达到减轻炎症反应清除氧自由基最终促进病变组织恢复正常的目的；赵永利等[29]应用中药薰洗配合微波热疗治疗化疗后硬结型静脉炎患者 36例,疗效满意。廖巧聪[30]采用周林频谱仪照射配合硫酸镁湿敷治疗化疗性静脉炎,取得较满意疗效。吴碧兰等[31], 微波照射配合硫酸镁湿敷治疗化疗性静脉炎 36例,取得较满意疗效。
小 结
随着肿瘤患者发病率逐年增加，化疗药物的应用也日趋广泛，而化疗性静脉炎是输人化疗药物常见的并发症，化疗所致静脉炎是多因素的，关键在于早期预防和治疗。虽然中医药防治化疗性静脉炎已经取得了很大的成绩，但还存在许多问题，没有一种医疗界公认的、有效的药物。因此，护理人员在执行化疗时一定要加强责任心，积极消除危险因素,加强护理,勤巡视,勤观察,尽量应用深静脉化疗，避免药物外渗，防治化疗性静脉炎还需要我们进一步在工作中总结经验，不断摸索、寻求更加安全、有效、便捷的防治措施，这将成为未来防护化疗性静脉炎的发展方向。
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论文作者:丁珺
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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