张春 张小卫 马蔓娟 石夏兰
（兰州大学第二医院心内科, 甘肃 兰州 730030）
[摘要] 目的：探讨造影剂在心血管介入诊治中对肾功能的影响以及造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy,CIN）发生的危险因素、发病率，水化对肾功能、尿比重的影响。方法：对2014年11月与12月接受心血管介入诊治的患者进行术前、术后24H、48H、72H的血肌酐以及术前、术后1H、2H、3H、6H、24H、72H的尿样测尿比重。应用SPSS17.0软件，采取t检验及单因素方差分析进行统计学分析。结果：本研究对144例接受介入诊治的患者术前与术后血肌酐和尿比重检测结果进行分析，所有纳入病例均无任何危险因素。应用造影剂后，在水化的基础上，造影剂肾病的发生率为2.1%；造影后1-6小时尿比重较造影前增加。结论：应用造影剂进行心血管介入诊治后，在水化的基础上，造影剂肾病的发生率为2.1%。使用造影剂后尿比重较造影前有所增加，差异有统计学意义。
关 键 词：造影剂肾病；血肌酐；尿比重
The effects of contrast agent for renal function and Specific gravity in patients with cardiovascular disease
Zhang Chun, Zhang Xiao-wei，Ma man-juan，Shi xia-lan
（Department of Cardiology, The Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730030,China）
Abstract: Objective: To explore the effect of contrast agents on renal function in cardiovascular interventional treatment and the risk factors and morbidity of contrast-induced nephropathy, the effect of hydration on renal function and urine specific gravity. Methods: measure the serum creatinine before operation and at 24h,48h,72h after operation and urine specific gravity before operation and postoperative 1h,2h,3h,6h,24h,72h in patients with cardiovascular interventional therapy in November and December, 2014. the SPSS software (version 17.0), T test and one-way analysis of variance were used for statistical analysis, Results: this research analyzed the testing result of serum creatinine and urine specific gravity with pre-operation and post-operation in 144 patients with cardiovascular interventional therapy, and all included cases had not any risk factors, After the application of contrast agents, the incidence of contrast-induced nephropathy was 1.2%, as well the urine specific gravity was increased within 1-6 hours after application of contrast agents based on hydration.
Conclusion: Applying the contrast agent for cardiovascular interventional treatment, on the basis of hydration, the incidence of contrast nephropathy was 2.1% and the urine specific gravity was increased, the difference has statistical significance.
Keywords: contrast-induced nephropathy; serum creatinine;urine specific gravity
造影剂（又称对比剂，contrast media）是介入放射学操作中最常使用的药物之一， 非离子型造影剂不解离、不带电荷、渗透压低、化学毒性小、粘滞度低；其不良反应发生率明显低于离子型造影剂 [1.2] ，但造影剂的不良反应仍不能完全避免。随着心血管介入诊治技术在临床上的广泛应用，造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy,CIN）的发病率也随之增高，病死率达34%，已成为当前医源性急性肾功能衰竭的第三大常见病因[3]。因此重视造影剂肾病的早期预防对降低其发生率、改善预后具有极为重要的意义。本研究就造影剂肾病的危险因素、发病率以及水化对肾功能、尿比重的影响进行了分析，对今后的临床工作予以指导，使CIN的发生率降到最低。
1.材料与方法
1.1研究对象：2014年11月至12月所有我院住院并拟行冠脉造影或冠脉介入治疗的患者，记录性别、年龄、体重指数，排除慢性充血性心力衰竭、糖尿病及慢性肾功能不全者。
1.2研究设备：检测仪器：日立7600生化仪；CLINTEK500尿十项分析仪；造影剂：选用欧乃派克350非离子型造影剂。软件分析：SPSS17.0统计软件，采取t检验及单因素方差分析，结果用均数±标准差（ ±s ）表示。
1.3研究方法：
术前测定血中肌酐，留取晨尿测定比重；术中记录造影剂剂量，术后静脉滴注生理盐水500ml，饮水量不限；术后1、2、3天检测血肌酐并记录数值；24小时内有尿随时测尿比重，第2、3日取晨尿测尿比重。通过检测入选患者使用造影剂前与使用后的血清肌酐、尿比重的变化，分析造影剂对肾功能的影响。按照《新英格兰医学杂志》2005年发表的诊断标准：注射造影剂后24～72 h内, 血清肌酐较造影前上升25%或增加44.2 μmol/L ( 5 mg/L )即可诊断造影剂肾病。
2. 结 果
应用造影剂后，144例患者中有3例由术前的70-82μmol/L升至136-142μmol/L，升高超过44.2μmol/L，诊断造影剂肾病。造影剂肾病的发病率为2.08%。造影后1-6小时尿比重较造影前有所增加，差异有统计学意义。造影后24小时及72小时，尿比重与术前比较，差异无统计学意义。
造影后1-6小时尿比重较造影前有所增加，差异有统计学意义。造影后24小时及72小时，尿比重与术前比较，差异无统计学意义。
3. 讨 论
造影剂是应用在放射影像中的一种药物。当人体某些组织和器官缺乏自然对比时，可通过人为的方法把造影剂引入器官内或其周围，使其对比度增加，能使某些组织（如血管、食道、直肠等）发生特殊显影的作用，一般来说不会造成过敏。但也有特殊情况，如果用法不当及无禁忌的使用，会诱使乳酸酸中毒和肾病，也就是医生所说的造影剂肾病。
目前造影剂肾病的诊断标准还不统一, 通常认为血清肌酐(Cr)水平较使用造影剂前升高25～50%或升高0.5～1mg/dl便可诊断。血清肌酐通常于造影后24～48h升高, 峰值出现在3～5天，7～10天后恢复到原水平。使用造影剂后部分患者可表现为尿检异常(轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等)及尿酶升高、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾功能衰竭, 故造影后2～5天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊。多数患者肾功能可于7～10天恢复，部分患者需短暂透析维持, 其发生率不超过2.6%, 其中25～30%的患者可留有肾功能损害后遗症, 10%的患者需长期透析治疗。造影剂肾病发生率为0～58%, 是造成急性肾功能衰竭的第三大致病因素。造影剂肾病可增加败血症、出血、呼吸衰竭等严重并发症发生率, 并可增加死亡率。本病死亡率可高达35%, 两年生存率为18%。上述差别与多种因素有关, 如诊断标准、患者基础状态、造影剂的选择及用量等。
CIN 的发生机制尚未完全明确,肾脏血流动力学紊乱与造影剂对肾脏的直接毒性作用被认为是关键因素[7 ] 。肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧，造影剂可引起肾脏血管强烈收缩, 肾髓质缺血缺氧, 是导致造影剂肾病的重要因素。造影剂首先引起肾血管短暂扩张和肾血流量增加, 随后出现肾血管长时间收缩。肾髓质是肾组织中对缺氧最敏感的部位, 血流灌流较少时最易受到损伤。造影剂引起渗透性利尿, 可加重肾组织工作负荷, 加剧组织缺氧。
CIN的发生具有多样性和复杂性，大量临床研究证实，原有慢性肾功能不全、糖尿病、慢性心功能不全、高血压和大剂量使用造影剂以及高龄是导致CIN的主要危险因素，同时存在多个危险因素患者造影后CIN的发生率高。本病发病机制未明，体外研究及动物实验提示，同样存在由活性氧族介导的肾小管毒性损伤和缺血性损伤、降低肾髓质血管扩张的因素（如非类固醇类抗炎药）可能加重造影剂诱发的肾病。
使用造影剂后部分患者可表现为一过性尿检异常(轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等)及尿酶升高、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾功能衰竭, 故造影后2～5d忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊。多数患者肾功能可于7～10d恢复。部分患者需短暂透析维持。造影剂肾病首次报道于20 世纪60年代[ 1 ] , 其定义为造影后24～72 h内, 血清肌酐较造影前上升25%或增加44.2 μmol/L ( 5 mg/L ) [ 2 ]。,造影剂肾病主要发生于接触造影剂后的24～72小时内[ 3 ] ,少数在96～120小时[4 ]出现。CIN 有80%表现为非少尿型急性肾功能衰竭, 少数呈少尿, 甚至无尿。一般来说, 非少尿型急性肾功能衰竭大多出现在血清肌酐正常的患者, 因此极易漏诊。而对于少尿型急性肾功能衰竭患者, 其基础肌酐水平决定了少尿持续的时间和血清肌酐升高的水平[ 5 ]。
为降低CIN的发生，专家们提出许多措施，但支持这些干预措施的数据有限。研究发现，与单纯预防输液相比，水化疗法联合使用速尿、甘露醇、小剂量多巴胺进行强力利尿，可增加尿量，减少造影剂肾病的发生；而使用各种血管扩张剂，如钙拮抗剂、前列腺素E等也并不降低造影剂诱发肾病的危险。
水化即补液, 是使用最早、目前被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生率的方法。静脉水化治疗简单, 无副反应, 一直被广泛运用于临床,是预防CIN的强有力措施, 它不仅可以迅速补充血容量, 减少造影剂引起的渗透性利尿, 减轻肾脏缺血, 还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性。有研究表明, 充分水化可以降低50%的CIN发生率[ 1 ]。目前普遍采用的补液方法: 0.45%氯化钠注射液分别于造影前后各12h，以1.0～1.5ml/（kg?h）的滴速各维持12h, 保持尿量75～125ml/h。, 但最近的一项研究表明, 等渗的生理盐水的水化治疗是一种更好地防治CIN的方法, 二者CIN 的发生率分别为2%、0.17%[6]。对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心衰。术前口服补液、造影后6h静脉补液, 同样可取得良好效果。
尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。少尿定义为尿量<400ml／d，<100ml／d时称作无尿。，制订正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾浓缩功能。事实上，术后病人的分解代谢往往增强，需经肾排泄的溶质也增加，在这类病人应要求更高的最低尿量。另外，在肾浓缩机能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄甚至正常的代谢产物，如所谓的非少尿型肾功能衰竭。还应注意到，高糖血症和使用高渗溶液可以对尿量产生相当大的影响而使少尿症状被掩盖。鉴于以上原因，仅用尿量判断肾功变化的可靠性是有限的，但尿量仍然是重要的信息。
本组病例造影后1-6小时尿比重较造影前有所增加，差异有统计学意义。造影后24小时及72小时，尿比重与术前比较，差异无统计学意义。与尿量相比，尿比重的意义更重要，由于浓缩尿液是肾脏最重要的功能之一，而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。无论尿量多或少，尿比重＞1．020的高比重尿提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；反之，比重＜1．010的低比重尿则为肾性肾功能衰竭。但是，当尿液中混入较大分子物质时，如血细胞、蛋白、造影剂、渗透性利尿剂等，可使低比重尿的比重增加。无论是肾前性或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。
造影剂肾病是心血管介入术后最严重的并发症之一，其发病机理尚未完全明了，关键在于预防，有效的护理措施及护理干预可降低CIN的临床发生率[13]。通过本次的研究提高医护人员对本病的认识，做好手术前后的观察和护理，及时准确的处理可减少其发生率，术前准确评估患者发生CIN的风险，术后细致的病情观察、准确的记录尿量是早期发现本病的关键[14]。
参考文献
[1]Mc Cullough PA, Soman SS. Contrast - induced nephropathy [ J ]. Crit Care Clin, 2005, 21 : 261 - 280.
[2]De broeME, Porter GA, BennettWM, et al. Clinical nephrotoxins-Renal injury from drugs and chemicals [ M ]. 2003, Kluwer Academic Publishers.
[3]Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevention of contrast media2associated nephropathy [ J ]. Arch Intern Med, 2002, 162∶329-336.
[4]Baker CSR, WraggA, Kmar S, et al.Arapid protocol for the prevention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study [ J ]. J Am Coll Cardiol, 2003, 41∶2114-2118.
[5]Yoshinori I, Takahisa Y, Toshiaki S. Clinical and experimental evidence for prevention of acute renal failure induced by radio-graphic contrast media [ J ]. J Pharmacol Sci 97, 2005, 97.
[6]David EK, Abdallah GR, Andrew W. Contrast nephropathy [ J ]. Am J Cardiovasc Drugs, 2003, 3 : 395 - 405.
[7]Heyman SN, Rosen S, BrezisM. Radiocontrast nephropathy: a paradigm for the synergism between toxic and hypoxic insults in the kidney [ J ]. Exp Nephrol, 1994, 2∶153 - 157.
[8]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2005, 28: S4-S36.
[9]Masoud RM，Mohammad A，Mohammad RS. Retinopathy and microalbuminuria in type II diabetic patients .BMC Ophthalmol,2004,4: 9.
[10]Halbesma N, Kuiken DS, Brantsma AH, et, al. Macroalbuminuria is a better risk marker than low estimated GFR to identify individuals at risk for accelerated GFR loss in population screening. J Am Soc Nephrol. [fl] Sep;17:2582-90.
[11]Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality: A cohort analysis[J].JAMA,1996,275(19):1489-1494.
[12]De broeME, Porter GA, Bennett W M, et al. Clinical nephrotoxins-Renal injury from drugs and chemicals [ M ]. 2003, Kluwer Academic Publishers.
[13]骆金铠，于桂香. 造影剂肾病的危险因素及护理预防. 中华护理杂志，2007,42(6):546-547.
[14]屠燕，张秀华. 冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病患者的护理. 中华护理杂志, 2006,41(12):1134-1135.
作者简介：张春，女，42岁（1974年2月--），大学本科，副主任护师，心内科护士长，
工作单位：兰州大学第二医院心内科，甘肃省兰州市城关区萃英门80号，
邮编：730030， 电子邮箱：chunyu2018@163.com
电话：13893117412
论文作者:张春 张小卫 马蔓娟 石夏兰
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/11
标签：造影论文; 肾病论文; 比重论文; 肾功能论文; 患者论文; 水化论文; 发生率论文; 《医师在线》2016年4月第7期论文;