齐齐哈尔市第二医院 黑龙江 齐齐哈尔 161000
摘要：目的：通过对我院于2017年1月-2018年1月期间收治的28例锁骨粉碎性骨折行切开复位克氏针加丝线内固定的观察，探讨锁骨粉碎性骨折手术治疗方法和效果。方法：随机分为实验组与对照组各14例，对对照组锁骨中1/3和中1/3与外1/3交界处粉碎性骨折采用切开复位克氏针加丝线固定治疗，实验组采用接骨板和螺钉固定。结果：对照组病例骨折复位满意，骨折平均愈合时间为5个半月，均达骨性愈合，但回复时间及恢复程度均不及实验组，疗效有明显差异。治疗后所有患者状态明显好转。结论：锁骨中段粉碎性骨折行手术接骨板和螺丝固定术，手术简单，效果良好，取内固定方便，更易被患者接受，值得临床推广。
关键词：锁骨粉碎性骨折；手术治疗；克氏针加丝线固定
To investigate the surgical treatment and effect of comminuted clavicle fracture
Abstract: objective: to investigate the surgical treatment and effect of clavicular comminuted fracture through the observation of 28 cases of clavicular comminuted fracture admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 and treated with open reduction kirschenwire and wire internal fixation.Methods: 14 cases were randomly divided into the experimental group and the control group. The comminuted fractures of the junction of the middle 1/3 of the clavicle and the middle 1/3 of the clavicle and the outer 1/3 of the clavicle in the control group were treated with open reduction kirschenwire and wire fixation. The experimental group was treated with bone plate and screw fixation.Results: the patients in the control group were satisfied with the fracture reduction, and the average healing time of the fracture was 5 and a half months, reaching the bone healing.After the treatment, all the patients showed obvious improvement.Conclusion: the surgical plate and screw fixation for the comminuted fracture of the middle clavicle is simple and effective, easy to take internal fixation, and more acceptable to patients, which is worthy of clinical promotion.
Keywords: clavicular comminuted fracture;Surgical treatment;Kirschner wire and wire fixation
锁骨骨折为临床骨科常见病，约占全身骨折的5.98%[1]，非手术治疗多采用外固定方法治疗即可获得满意的效果，但对于粉碎性骨折非手术治疗易出现畸形愈合或不愈合，故以切开复位接骨板固定治疗为首选。我院自2017年1月至2018年1月对比采用羊肠线与克氏针内固定及接骨板内固定治疗28例粉碎性锁骨骨折进行分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院于2017年1月-2018年1月期间收治的锁骨粉碎性骨折患者28例，其中男性14例，女性14例；年龄最大63岁，最小6岁，平均31.6岁。左侧13例，右侧15例。交通事故伤19例，跌伤9例。随机分为实验组和对照组各14例，实验组中男性患者7例，女性患者7例，对照组性别比例与实验组相同。两组患者均为中外段闭合性粉碎性骨折，伤后至入院手术时间为3～72小时，平均18小时。
1.2方法
随机分为实验组与对照组各14例，对对照组锁骨中1/3和中1/3与外1/3交界处粉碎性骨折采用切开复位克氏针加丝线固定治疗，实验组采用接骨板和螺钉固定。
对照组：病人取仰卧位，伤侧肩部垫高，沿锁骨作长5cm左右的横形切口，切开皮肤、皮下组织，显露两侧骨折端；从远侧骨折端逆行插入一枚大小合适的克氏针，于肩后穿出皮肤外，行骨折复位后将克氏针自外端穿入骨折内侧段，剪除过长的克氏针外端部分[2]；将外端折弯后埋于皮下，粉碎的骨片复位后用羊肠线作2～4道捆扎固定。术后用三角巾保护4周，半年左右拔针。
实验组：病人取仰卧位，垫高伤侧肩部，头偏向健侧。选择颈丛麻醉或局麻，常规消毒术野，铺无菌巾单。以骨折处为中心，沿锁骨上缘顺皮纹方向作5～6cm长切口，显露骨折端，清除残端凝血块和软组织，锁骨后方不宜过多剥离，尽量保留骨块的骨膜及其连同的肌肉组织。骨折断端和骨块复位后用双丝线暂时捆扎固定。测量锁骨横径，将相应型号的镍钛记忆合金齿臂环抱器置于0～5℃的无菌冰盐水中浸泡3～5分钟，用撑开器分别将四对齿臂逐个缓慢撑开，使其每对齿臂开口略大于锁骨横径，迅速从骨折处前方将环抱器套于锁骨上，张开的齿臂在体温下很快恢复为闭合状态，将骨折端牢固固定。亦可应用40～45℃的温盐水纱布外敷，加快齿臂闭合。祛除捆扎丝线，适当活动肩关节，检查骨折端固定是否满意，证实环抱器齿臂将锁骨和骨块环绕固定无松动时，依次缝合各层组织。术后不用三角巾悬吊，加强功能锻炼，适当活动手指、腕部、肘部和肩关节，改善血液循环，有利于骨折愈合。早期功能锻炼应注意肩关节不宜剧烈旋转和过度伸屈，避免骨折端因外力而导致移位。环抱器取出比较方便，1年后仍在原切口进入，显露环抱器，用0～5℃无菌冰盐水浸泡5～6分钟后在其一端轻轻撬起，取出即可。
2.结果
对照组病例骨折复位满意，骨折平均愈合时间为5个半月，均达骨性愈合，但回复时间及恢复程度均不及实验组，疗效有明显差异。治疗后所有患者状态明显好转。
3.讨论
锁骨位于胸部的顶部前方，全长位于皮下，为上肢与躯干连接的唯一骨性结构。全长为一“S”形管状骨，为致密的蜂窝状结构，没有明显的髓腔。中1/3是内外两端的移行交界部位，直径最小，是锁骨的薄弱点，同时中1/3没有韧带和肌肉的附丽加固，因此易遭受外力而发生骨折。对于粉碎性骨折，传统的方法是克氏针逆行髓腔内固定加钢丝内固定，骨折愈合后需住院手术取出内固定，增加病人的痛苦及经济负担。采用接骨板内固定治疗锁骨粉碎性骨折，疗效确切，显示其独特的优越性。
锁骨骨折很常见，在所有骨折中约占5%，其中在肩带骨折中可高达40%，中1/3骨折占80%[3]。对于锁骨粉碎性骨折，传统手法复位“8”字绷带，锁骨固定带等外固定具有复位困难、外固定易松动、固定时间长、患者痛苦大、生活不便等缺点，并多有畸形愈合，影响外观，且固定不牢固，反复松动，致骨不连，使部分患者仍需再次手术治疗。
克氏针内固定方法其缺点是可出现松动、滑脱和针尾外露致局部感染，其原因有：①克氏针选择不当；②克氏针没有穿过骨折近端的骨皮质；③克氏针尾未紧靠皮肤折弯90度剪断后埋于皮下；④克氏针不能对抗旋转移位。术中应注意：①肩后垫高，有利于针从肩后穿出，顺利钻入骨折近端；②在骨膜剥离时应轻柔，范围不宜过广，粉碎性骨折保留少许软组织；③逆行穿针时克氏针应位于中央位置，避免克氏针在锁骨内走行过短，以免支撑力减小；④除外1/3骨折外，克氏针均应穿出近端前内侧的皮质，皮下可触及，而且克氏针直径应与近端髓腔内径一致；⑤针尾弯成伞柄状。
应用接骨板和螺钉固定，把接骨板放在锁骨上方，能够起到张力带内固定效果，以对抗弯曲应力和旋转应力，对斜行骨折可加用螺钉作骨折片之间固定。尤其是粉碎性骨折断端间稳定性差，易产生旋转及分离移位。如果将钢板置于前侧，需要剥离的范围较广，但可采用较长螺钉固定，而且钢板可由皮肤保护，不稳定的锁骨外端移位骨折，可通过肩锁关节行张力带固定或用小型T型钢板固定。
参考文献：
[1]候春林，王诗波，吴韬.锁骨外科学[M].第一版.北京:人民军医出版社,2014.47.
[2]赵正恩,周平.锁骨骨折手术治疗36例疗效分析[J].中国医学理论与实践,2014,14(10):1462.
[3]郭世张.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社,2018.361.
论文作者:任立丰
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/4
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