刘剑平
桂林医学院附属医院急诊创伤外科 广西桂林 541001
摘要：近些年来重型颅脑损伤的患者越来越多，对患者的健康和生活质量产生严重不良影响，甚至威胁患者的生命健康。气管切开术是治疗重型颅脑损伤的常用手段，随着医疗技术的不断提高，气管切开术对重型颅脑损伤患者的治疗效果也越来越显著，得到临床的广泛认可。但气管切开术后下呼吸道感染是常见的并发症，严重影响患者的预后，因此采取有效的方法预防重型颅脑损伤气管切开患者术后下呼吸道感染是十分中重要的。本文通过查阅国内外对重型颅脑损伤气管切开患者术后下呼吸道感染预防的相关研究，结合临床实际情况，对重型颅脑损伤气管切开病人下呼吸道感染的预防措施进行总结和分析，旨在降低重型颅脑损伤气管切开病人下呼吸道感染的发生率。
关键词：重型颅脑损伤；气管切开术；下呼吸道感染；预防措施
根据国内外对重型颅脑损伤气管切开术后下呼吸道感染的研究发现，院内感染中呼吸道感染是发病率相对比较高的，原因是气管切开术后增加了下呼吸道感染的几率[1]。重型颅脑损伤分为原发性和继发性颅脑损伤，软组织损伤和颅骨骨折患者的死亡率较低，但如果发生脑损伤死亡率会明显增加。原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤的区别在于病变部位的不同，原发性颅脑损伤病变主要是组织和血管，继发性颅脑损伤主要是脑缺血、水肿以及颅内压升高等。重型颅脑损伤由于病情危急，需要积极采取有效的方法抢救患者的生命，气管切开是临床上比较常见的治疗方法[2]。气管切开术虽然能在一定程度上提高重型颅脑损伤患者的生命安全，但在手术过程中会增加患者下呼吸道感染的几率，应加强下呼吸道感染的预防，否则影响患者的预后，因此本文通过查阅国内外对重型路脑损伤气管切开术后下呼吸道感染的研究进展，结合实际情况对重型颅脑损伤气管切开病人下呼吸道感染的预防措施基于这些原因，本人决定对颅脑损伤行气管切开术后，呼吸道感染的病原菌进行综述如下：
1.重型颅脑损伤气管切开术后下呼吸道感染相关分析
1.1医院感染
医院感染是指患者在住院期间获得的感染，包括入院前已开始或入院时存在的感染。医院内感染的发生与医护人员的技术水平、无菌操作技术、医院设施以及消毒情况都有关，同时与患者本身的营养状况和免疫功能也有关，要想提高医疗质量和医疗安全，必须对医院内的感染进行积极的预防和控制。医院感染分为内源性感染和外源性感染，内源性感染是指病菌来自患者自身储菌库，外源性感染是病原体来自病人体外，两者相比内源性感染由于发病机制复杂，相对比较难控制[3]。医院感染常见的诊疗侵入性相关感染主要包括导管相关性血流感染、导尿相关性感染、内镜相关感染、气管切开和气管插管相关感染以及呼吸机相关感染，患者发生诊疗侵入性相关感染的主要原因为自身免疫、营养状况，同时与医护人员的操作技术、医疗器械的消毒情况均相关，应加强对多种危险因素的预防和管理。
1.2气管切开术
气管切开术的适应症包括需要较长时间呼吸机辅助治疗的危重患者、上呼吸道梗阻所致呼吸困难、反复误吸或下呼吸道分泌较多且气道清除能力差以及头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开等。感染是气管切开术后的常见并发症，感染包括切口感染和呼吸道感染，其中下呼吸道感染是厂家的感染部位，严重影响患者气管切开术的预后效果。气管切开术后容易发生感染与手术对患者的创伤有关，气管壁被切开后气道与外界直接相通，患者的防御屏障遭到破坏，失去了上呼吸道的湿化和过滤作用，增加呼吸道的分泌物，而分泌物中免疫球蛋白、溶菌酶以及补体成分减少。同时气管切开后长期暴露，加上患者本身的免疫力低下，呼吸机和吸痰等侵入性操作极大程度的增加细菌侵入，导致气管切开创口感染及下呼吸道感染，也是气管切开后下呼吸道发生感染的主要原因之一。根据国内相关学者研究报道，气管切开术后下呼吸道感染的发生率在18%～58%之间，不同的医疗环境、器械消毒以及患者自身情况下发生气管切开术后下呼吸感染的几率也不同，需要结合临床实际需求积极采取有效的预防措施[4]。
1.3气管切开术后呼吸道菌群变化的主要原因及危害
1.3.1气管切开术后呼吸道菌群分布情况
气管切开术后导致下呼吸道感染的主要致病菌包括铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌以及酵母样杆菌等。根据国内相关学者的研究报道，气管切开术后下呼吸道细菌性感染的菌种绝大多数伴有超广谱β内酰胺酶的耐药性，只对少数抗生素敏感，因此在治疗方面存在一定难度。重型路脑损伤患者气管切开术后下呼吸道感染的致病菌以真菌为主，细菌感染较少，如果应用大量光谱抗生素治疗易形成菌群失调。
1.3.2气管切开后呼吸道菌群变化的原因
首先气管切开后机体内环境遭到破坏，呼吸道直接与外界相同，从创口进入的气体没有经过上呼吸道的湿滑作用而进入下呼吸道，会损伤呼吸黏膜；且呼吸道菌群会也受手术过程中多种因素的影响而发生相应的变化，呼吸道因为失去正常的防御能力而发生呼吸道感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其次是气管切开后呼吸道菌群的正常生态平衡发生改变，声正常菌群对真菌生长的抑制作用减弱，细菌数量增多而增加感染的几率。然后是气管切开术实施患者本身合并比较严重的基础疾病，自身免疫能力较弱，加上重症疾病患者的侵入性操作比较多，多病种患者由于较差感染而发生呼吸道菌群变化，据不完全统计ICU病房内发生继发感染的几率比普通病房高5-20倍。最后是抗生素的不合理使用，抗生素滥用会导致呼吸道菌群发生明显变化，易于繁殖的耐药菌成为下呼吸道感染的主要致病菌，且随着耐药菌的增多感染程度也随之增加[5]。
1.3.3呼吸道菌群变化带来的危害
呼吸道的正常菌群是呼吸道的微生物保护屏障，可抵御外来菌的侵袭，呼吸道菌群受多种因素影响，在不同的应激反映下均会出现菌群改变，从而成为呼吸道感染的致病菌。根据国外学者研究报道，呼吸道菌群平衡被破坏后表现为致病菌代替了优势菌，因此更容易发生感染[6]。
2. 重型颅脑损伤气管切开术后下呼吸道感染的预防与控制
2.1保持呼吸道通畅
正常情况下人体呼吸道对进入气体的湿滑起着重要作用，气管切开后进入的气体不经过上呼吸道的湿化，而是直接从导管进行下呼吸道，无法发挥呼吸道的净化作用，容易出现分泌物堵塞现象，因此保持呼吸道通畅对于预防下呼吸道感染是十分关键的，具体预防措施如下：第一要确保呼吸道湿化，可于气管内滴入药物来达到人工呼吸道湿化的功能，每次2-3ml，每次15min左右，对于气管内的痰液可起到湿化作用和抑菌作用，但其作用无法达到肺部，要想控制肺内感染需要气管内持续滴入湿化，可用250ml浓度为0.45%的氯化钠液与糜蛋白酶4000U 5支混合在一起用一次性输液器输入，必要时也可加入地塞米松和抗生素。第二是掌握吸痰时机，重型颅脑损伤患者一般存在吞咽反射减弱或消失，容易出现呼吸道内分泌物堵塞现象，需要通过人为手段帮助清除气道内分泌物，一般建议是2小时排痰一次，但根据临床实践经验总结发现，在吸痰过程中会由于操作不当误伤气管，反而增加分泌物，因此当重症患者咳嗽痰多、呼吸不畅或者听诊有罗音时再进行吸痰处理[7]。第三是正确的气管内吸痰，护理人员为重型颅脑损伤吸痰前后必须洗手，严格遵守无菌操作，动作要轻盈、正确和快速，选择使用粗细和大小适宜的吸痰管，吸痰时间不宜太长，避免吸痰管插入过深刺激支气管而引起反射性心跳骤停。第四吸痰前后要注意观察重型颅脑损伤患者的病情，监测患者的血压、心率、脉搏以及血压高饱和度等指标，如果患者出现不良变化，应立即停止吸痰并给予吸氧处理[8]。吸痰后进行肺部听诊，评价吸痰效果，并观察气管切开部位是否有出血或皮下气肿。第五是吸痰前后充分给予吸氧处理，气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症，导致组织缺氧，加重器官功能衰竭，严重的甚至威胁重型颅脑损伤患者的生命[9]。因此吸痰前后给予充分吸氧干预能够预防低氧血症和组织缺氧。
2.2控制医源性呼吸道感染
第一是物品准备，针对实施气管切开术的重型颅脑损伤患者每个床位配备一个护理盘，护理盘里准备好无菌镊、生理盐水、吸痰管、雾化器以及听诊器等，且所有器具均需严格消毒。第二是环境要求，重型颅脑损伤患者的病房需要保持空气清新，定期消毒，建议使用紫外线车在病房内消毒，每日两次，每次半小时；最好设单人病房和专人护理，利于病情的观察和痰液的吸出，室内温度保持在20-22°C之间，湿度保持在60%-7%之间，提高空气湿化效果；探视人员必须穿隔离衣，带口罩和帽子，对病人实施保护性隔离，减少交叉感染。第三要加强下呼吸道护理，于重型颅脑损伤气管切开术患者气管切开套管内10cm左右处取痰液标本，每隔3-5天做一次痰细菌培养加药敏试验，如果检测出致病菌，湿化瓶加敏感抗生素，气道深部连续给药3d，然后再做痰培养，根据检测情况确定用药情况。第四是气管套管的护理，套管使用前用水煮沸消毒，每4-6小时更换一次，内套管在取防前要将气管内痰液吸净，避免取放困难，外套管比较容易污染，使用酒精棉签擦拭，气管切开部位要保持干燥和清洁，尽量减少辅料的更换次数；同时减少分泌物对皮肤的刺激，防止切口感染[10]。第五是口腔护理，重型颅脑损伤气管切开患者口腔正常的咀嚼功能受到障碍，容易出现口腔和牙龈感染，因此针对重型颅脑损伤患者每日做好口腔护理，避免发生感染。
3.小结
本文通过查阅国内外对重型颅脑损伤气管切开患者术后下呼吸道感染预防的相关研究，对重型颅脑损伤气管切开病人下呼吸道感染的预防措施进行分析，旨在降低重型颅脑损伤气管切开病人下呼吸道感染的发生率。
参考文献：
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论文作者:刘剑平
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/20
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