丹阳市中医院肿瘤科 江苏丹阳 212300
摘要：探讨一例肺癌脑转移全脑放疗期间伴顽固性便秘患者的护理。患者于2014年01月16日因“肺癌、肺部感染”入院。患者在住院期间出现脑转移、顽固性便秘，期间注重患者的心理变化，取得患者及家属的配合顺利解决顽固性便秘问题，按计划行全脑放疗，遵嘱02月26日办理出院。出院时患者生命体征平稳，KPS评分70分。
关键词：“肺癌”；“脑转移”；“ 顽固性便秘”；“护理”
肺癌是严重威胁人类健康和生命的恶性肿瘤之一[1]，近半世纪来肺癌的发病率呈上升趋势，而脑转移又是肺癌患者严重的并发症和死亡的重要原因之一。在已确诊的肺癌患者中，脑转移的发病率为25%-65%[2]。肺癌脑转移的临床症状与转移瘤所在部位处神经的功能以及肿瘤的大小密切相关。临床上常见的症状有逐步加剧的头痛，可伴有恶心呕吐、肢体运动及感觉障碍、失语、头晕、记忆力减退等，也可无任何症状，需经头颅CT或MRI检查方可发现。肺癌脑转移如仅一般对症支持治疗，患者的生存期仅为1-2月，全脑放疗（whole brain radiot herapy，WBRT）是主要治疗手段，不仅可以提高脑转移病人的中位生存时间，生存期可延长到3-6个月[3]。还可以缓解肿瘤占位所致颅内高压及相关神经系统症状，抑制肿瘤生长，提高病人生活质量。
1病例介绍
患者，男性，59岁，高中文化，退休，因“肺癌放化疗后八月，咳嗽、咽痛、恶心呕吐一周”2014年1月16日门诊拟“肺癌、肺部感染”入院。2013年02月查CEA146.6mg/ml，经江苏省人民医院PET-CT示：左中下肺结节，原发肺癌可能；纵膈、肺门、肝门淋巴结肿大。2013年4月10日在我科予以紫杉醇、奥沙利铂化疗，4月13日开始放疗DT62Gy/31fx。放疗期间出现咳嗽咳痰及咽部疼痛，予对症支持治疗后缓解。一周前，因天气骤冷，咳嗽、咽痛明显，少痰，咳时呕吐入院接受进一步治疗。
入院时生命体征：体温37.9℃ 脉搏88次/分 呼吸20次/分 血压 110/70mmHg 身高168cm 体重55kg BMI 19.7。患者神志清，精神可，步入病房KPS评分70分，诉小便每日5-6次/天，大便5-6天/1次，质硬，时呈粪球状。观其咽部红肿，颜面及双下肢无浮肿，腹软。时有咳嗽，咳少量白色粘痰。白天妻子陪伴，晚间儿子陪夜。患者出生丹阳本地，已退休，无家族史；育有一子，配偶及子体健。
入院后予以奥美拉唑护胃；安溴索化痰；头孢地嗪抗炎；胃复胺止吐。第二天出现躁动不安，头颅MRI示颅内转移瘤，予以一级护理，持续心电监护，低流量鼻塞吸氧3升/分。入院第五天体温正常，开始行全脑放疗，入院以来口服乳果糖，诉三天未解大便，予以传统灌肠法效果欠佳，后采取“三步曲”灌肠。解除顽固性便秘，按计划继续放疗。遵嘱02月26日办理出院。出院时患者生命体征平稳，KPS评分70分。
2护理
2.1 心理护理：由于病人反复入院治疗，对病区的医生护士较熟悉。通过与病人交流得知其担忧疾病进展，承受巨大的心理压力，焦虑自评量表评分为68分，中度焦虑。这些心理应激反应可引起交感神经兴奋，出现胃肠蠕动减弱，导致便秘。采用同理心理解患者，采用保护性的语言耐心讲解放疗的有关知识。指导如何配合放疗和定时脱水治疗。告知患者便秘发生的原因、危害。第五天患者能主动积极配合放疗，焦虑自评量表评分为60分。
2.2 颅内高压的病情观察：密切观察患者的生命体征及意识瞳孔。入院第二天患者出现烦躁不安，遵嘱予以心电监护、鼻塞吸氧3升/分。除加强巡视外，予以安全告知，在床头悬挂安全警示标识，填写跌倒评估表，评分40。加用床挡防摔伤，告知家属24小时陪护。观察有无呕吐的发生，并记录发生的时间、性、量。脑转移的病人出现体温升高与肺部感染有关，给予温水擦浴物理降温的同时，遵嘱予以抗生素及退热药以防加重脑缺氧。
2.3 颅内高压用药的护理：放疗时脑组织由于受到放射线的损伤，细胞膜的通透性发生改变，导致脑水肿而引起颅内高压；同时，受照射后其血管渗透性发生改变及肿瘤细胞坏死亦可导致脑水肿，使颅内压增高[4]。脱水药物通常选用20%甘露醇250ml/125ml，快速静脉滴注（15-30分滴完），每天2次。在输注脱水剂时我们选用较大粗直的血管用留置针进行穿刺，同时选用9号的针头滴注，以达到有效脱水的作用。在输注过程中，严格掌握静滴时间，加强巡视，防止外渗。肾上腺皮质激素的使用在脑转移治疗中也是一项重要措施，它可以减轻瘤周脑水肿，在放疗的同时使用激素还可以减轻早期放疗反应。为了防止长时间使用激素而引起的消化道出血，我们除在用药前询问病人有无胃肠道出血疾病外，同时予以消化道粘膜保护剂如奥美拉唑，定期监测大便隐血情况。
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2.4 避免诱发颅内高压：脑转移的病人易发颅内高压，指导病人避免诱发因素，也是我们护理工作中的一项重要内容。将床头摇高15℃-30℃，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。指导病人正确的咳嗽方法；指导家属叩背，手指呈杯状有规律地拍打患者的背部，由下至上，由外至内，手腕用力适当，避免拍打脊柱，每日3次，每次3-5分钟。持续低流量鼻塞吸氧3升/分，充足给氧改善脑缺氧；指导病人日常生活中减少弯腰、低头、屏气动作。评估病人既往5-6天解便一次，遵嘱予以乳果糖口服，指导病人可多食新鲜瓜果蔬菜，嘱其勿用力排便。
2.5 顽固性便秘的护理：患者诉入院三天未解大便，指导其勿用力排便，避免诱发颅内高压诱发脑疝。予以0.1%-0.2%肥皂水500ml低压灌肠无效后予以“三步曲 法灌肠。灌肠前嘱患者排空尿液，左侧卧位，臀部垫小枕抬高10cm，注意保暖。第一步，用开塞露20ml润滑肛门及直肠，同时润滑软化硬便，然后将食指伸入直肠轻轻抠出肛门口的粪石。第二步，采用500ml输液瓶用一次性无菌输液器连接一次性吸痰管，插入18-22cm用“1、2、3”溶液，（即50%硫酸镁30ml、开塞露60ml、温开水90ml）小量保留灌肠，软化结肠内的大便，润滑肠壁，刺激排便。第三步，开塞露80ml+温开水400ml用一次性无菌输液器点滴式清洁灌肠，彻底清除滞留在结肠中的粪便。灌肠液温度调至39℃-40℃接近人体直肠温度，避免温差导致的肛门括约肌收缩及心理紧张。插管动作轻柔，缓慢注药，注药的过程中注意询问患者的感受，腹胀时指导病人深呼吸，并调慢注药速度。拔管时轻柔肛门，协助患者平卧位，抬高臀部，嘱患者保留半小时以上。观察患者灌肠后有无排便、排便的颜色、性状、量。同时指导患者顺时针按摩下腹部，以促肠蠕动。按摩时用双手食、中、无名指重叠，在腹部依结肠方向，由升结肠、横结肠、降结肠至乙状结肠作顺时针方向按摩，每日3次，每次3-5分钟。
2.6 饮食护理：患者BMI 19.7、血红蛋白（HGB）114，营养风险筛查（NRS2002）评分3。合理的膳食能提高患者对放疗的耐受力和抵抗力。放疗后出现恶心、呕吐、味觉异常等症状，影响正常的食欲。鼓励患者克服各种不适反应，坚持少量多餐。应给予足够热量>=35kcal/（kg.d）维持正氮平衡，给予优质动物蛋白，如鸡鸭鱼肉蛋类，按0.3-0.45g/（kg.d）；补充铁丰富的食物，如动物血、红枣等以纠正贫血。指导患者清晨空腹饮温水一杯，有冲洗肠道的作用，也可进食蜂蜜水、香蕉等润肠通便，给予萝卜汤（去渣），每日三次，每次150-200ml，萝卜又名莱菔，行气利肠，消积化滞[5]。颅内高压引起的呕吐，应尽量在应用甘露醇脱水后再进食。
2.7 出院指导：脑转移瘤是癌症晚期及病情严重的标志之一，患者因生理上的痛苦、精神上的重负，使生活质量低下，甚至失去生活的信心。即使经积极治疗，其中位生存期仍较短。出院后仍应做好患者的心理护理，这不仅可以延长患者的生存期，而且可以提高其生存质量。出院前一天指导患者家属密切观察病情变化的要点，如当病人突然由安静转入躁动，或由躁动转入安静深睡时，应提高警惕；继续保护照射野皮肤；如有异常及时就诊。注意饮食的均衡，宜清淡易消化，多食优质动物蛋白，如鸡鸭鱼肉蛋类及新鲜的瓜果蔬菜，每日饮水2000ml，养成每日定时排便的习惯。可每日午后进行户外散步活动，每次30分钟，注意防寒保暖，避免受凉。
3讨论：
本案例护理的重点是颅内高压的病情观察及顽固性便秘的护理，护理的难点是如何保证灌肠的有效性。对于肺癌脑转移的患者应避免一切可以诱发颅内高压的因素，护士应积极为患者解除顽固性便秘。便秘时患者常会出现痛苦、焦虑等情绪反应，护理时应在采取帮助排便措施的同时，分析引起便秘的原因，患者患病后家属要求其静卧养病，活动减少，肠蠕动减弱，同时患者及家属对饮食讲究精细、营养价值，而忽略饮食均衡性，饮水不足，缺乏纤维素，饮食结构搭配不合理，从而对肠壁刺激性减弱，易产生便秘。加之患者长期使用缓泻剂降低了直肠对肠内容物的敏感性，使肠道失去自行排便的功能，进一步加重便秘。
帮助患者树立信心，针对原因采取综合措施解除顽固性便秘。指导家属给予合理饮食，多进新鲜的蔬菜、水果及富含粗纤维的食物，如青菜、玉米等。食物过于精细少渣，缺少水分，肠壁缺乏刺激，肠蠕动减弱，影响排便。每日饮水量达1500ml，每日晨起喝一杯开水，便前15分钟喝一杯温水。指导患者食用燕麦粥，燕麦具有高营养价值，富含可溶性膳食纤维，主要成分是葡聚糖，其吸收相当于自身中4-5倍的水，能促进肠管蠕动，在结肠处有渗透作用，可以发挥预防便秘的作用。指导患者改变“好静不好动”的安静生活方式，坚持适当活动，有利于增加肠蠕动和增强肠管肌肉的收缩功能。尽量避免或减少用泻药，必要时选用缓泻剂，应该在医生指导下间断或更换服用，因许多泻药长期使用会导致腹痛、泻药性结肠炎等。
顽固性便秘患者直肠及结肠下段粪质已非常坚硬、干燥。患者用力排便致使颅内压增高，可诱发脑疝等严重并发症。需要立即排便，可采用灌肠法以清除粪便或嵌顿直肠内的干结粪块。
传统的不保留灌肠法，使用肛管，插入7-10cm，药液正好灌在直肠内，当药液在直肠内积聚150-200ml时，直肠内压大于7.3kpa时，直肠壁感受器即产生强烈的兴奋，通过神经反射立即产生便意[6]。同时难以控制药液进入直肠的速度，造成肠内压急剧升高，对肛门括约肌产生强烈刺激，即刻引起排便反射导致灌肠液自肛门向外喷射。此时药液还未完全达到结肠，结肠内的大便仍未得到软化，即使终止灌肠如厕排便，排出的多为灌肠液和粪水，达不到通便的目的。
“ 三步曲”灌肠法，首先解决了嵌顿在直肠肛门的粪石，其次，一次性吸痰管管腔细，较肛管长，且前端圆滑，插入时对肠粘膜刺激小，插入较深，可达到乙状结肠，灌肠液不宜外溢，并可在肠腔保留较长时间，能充分软化粪便，缓解便秘。硫酸镁是容积性泻药，开塞露可以软化大便，两者联合使用效果可以相互增强，同时大量的温水也可以充分软化大便；再次点滴式不保留灌肠能让药液缓慢进入肠道，肠腔有足够的空间容纳液体量，充分软化大便，有利于粪便的排出。所用的灌肠用物都为一次性无菌用品，可以最大限度的减少交叉感染，同时可以减少护理人员的工作强度。
参考文献：
[1]杨满红.常规放疗药物联合三维适形放疗治疗肺癌脑转移瘤的护理研究[J].中国药学指南，2012，10（8）：338.
[2]王淑娟，李爱荣，王秀秀.肺癌脑转移的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2013，5（16）：108-109.
[3]冯娟，陶秀娟.非小细胞肺癌脑转移治疗的研究进展[J].中国肿瘤，2013，22（12）：
[4]谢立民.脑转移瘤65例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（1）：62-64
[5]32例肠梗阻患者保守治疗的护理体会[J].中国医学创新，2012，2（9）：60-61.
[6]点滴式不保留灌肠在治疗顽固性便秘中的效果观察[J].中华现代护理杂志，2008，14（32）：3419-3420.
论文作者:吉莉莉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/17
标签：患者论文; 灌肠论文; 肺癌论文; 顽固性论文; 直肠论文; 结肠论文; 病人论文; 《健康世界》2016年第6期论文;