维持性血透患者合并主动脉夹层是一种临床上进展迅速、预后严重的急危症，长沙市第一医院自2015年3月至2018年5月收治4例，现分析总结并报道如下：4例患者其中男性3名，女性1例，年龄32～50岁，血液透析时间：9～12个月，临床特点：（1）疼痛明显，呈持续性撕裂样疼痛，（2）平时存在难治性高血压，（3）疼痛时血压升高明显，最高血压达220/100 mmHg。治疗与转归：1例患者成功实施主动脉血管内支架植入术后继续维持性血液透析，每周两次；2例患者维持性血液透析，每周两次；1例患者住院期间因主动脉夹层动脉瘤破裂死亡。现主要介绍主动脉夹层动脉瘤破裂死亡患者的诊治过程。
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1.病例介绍
男性患者，50岁，因维持性血液透析9月，血压控制不佳1月于2018年5月23日入院，患者9月前在我院确诊为尿毒症，并一直在我院维持性血液透析，每周透析两次，每次透析时间为4小时，平时血压控制不佳，波动于180-150／80-100mmHg，1月前出现透析时血压较前明显升高，难以控制，血压经常波动于200-180／80-100mmHg，入院时体格检查：体温 36.8℃，呼吸 18次/分，脉搏 92次/分，血压 200/100mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，入院诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期），慢性肾炎，肾性高血压，肾性贫血，入院后予以服用4种以上降压药物联合降压，血压波动于160-150／80-100mmHg，5月24日18点左右晚饭后突然出现腰背部疼痛，呈剧烈绞痛，于21点左右疼痛逐渐转移至腹部，为持续性胀痛，坐立不安，大汗淋漓，并同时伴有胸口不适，体查：体温 36.6℃，呼吸 24次/分，脉搏 112次/分，血压 180/100mmHg，神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率112次/分，律齐，腹平软，无明显压痛及反跳痛，未扪及包块，双下肢轻度凹陷性水肿，检查结果：血常规示：WBC 12.11×109／L，Hb 99g／L，RBC 3.26×1012／L，N 83.8％，肾功能示：血肌酐1067.5umol／L，尿素氮22.22mmol／L，血气分析示：PH 7.420，PCO2 24﹒0mmHg，PO2 133.3mmHg，BE -9.2 mmol／L，心肌酶、血清肌钙蛋白、血淀粉酶及电解质均为正常，查腹部B超示“肝实质回声稍强，双肾体积稍偏小，双肾实质回声增强”，腹部平片示“腹部可见肠腔积气，中腹部可见多个液片面，未见明显游离气体”，腹部CT示“主动脉夹层Debakey Ⅲ型（从主动脉弓部累及至双侧髂总动脉，左侧髂外动脉）”，诊断考虑为：主动脉夹层，但家属拒绝手术及进一步治疗，予以硝普钠静脉维持血压及血透等保守治疗，但患者腹部疼痛一直无明显好转，于5月26日突然出现大叫一声后神志丧失，呼之不应，后呼吸、心跳减慢，逐渐停止，家属拒绝气管插管，经心肺复苏术抢救无效死亡。
2.讨论
主动脉夹层为主动脉腔内血液从主动脉内膜的破裂处进入主动脉壁的中膜，形成纵向分离，导致主动脉壁的二层分离，或者主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离形成双腔。该病起病急骤，极为凶险，死亡率高，如诊治不及时48小时内病死率可高达50%。主动脉夹层在临床上少见，血透患者并发主动脉夹层更为罕见。目前，主动脉夹层公认的致病因素有：主动脉中膜病变、高血压、动脉粥样硬化、血管损伤等，但血透患者除了以上原因，还存在血透本身的因素，例如：低生物相容性透析膜、动静脉内瘘、透析时血流动力学的改变以及透析超滤量等，因此，血透患者并发主动脉夹层后，由于致病及治疗的特殊性，其预后差，死亡率较其他人群明显升高。在临床上，血透患者若出现剧烈地撕扯样或刀割样疼痛，药物难以止痛，需警惕主动脉夹层可能，此时，需与心肌梗死、心绞痛及急腹症等相鉴别，确诊常需借助CT、MRI、血管造影等检查[1-2]。
以上患者有些虽透析时间不长，但由于平时血压一直控制不佳，波动较大，而且平时出入水量亦控制不佳，难以达到干体重，这也导致患者长期处于慢性炎症状态，而慢性炎症可激活炎症因子，通过影响内皮细胞及氧化应激导致血管损伤，加重主动脉粥样硬化病变[3]。因此，对于血透患者，平时需进行健康宣教，督促其血压的达标及体重的监测。对于确诊主动脉夹层的血透患者，因尽量采用体外局部肝素抗凝，最好无肝素透析，以低流量透析为宜，缩短透析时间及增加透析频次，并严格控制血压降低主动脉内压力以减少破裂出血的风险。
参考文献：
[1]沈清瑞，余学清，血液净化与肾移植，北京，人民卫生出版社，1999，89-90.
[2]刘伊丽，主动脉夹层分离的诊治经验，新医学，1998，29（8）：399-400.
[3]陈江华，何强，徐莹，维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治，中华肾脏病杂志，2005，21（2）：117-118.
论文作者:彭琳
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年6期
论文发表时间:2018/11/15
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