中小学生的灾难暴露程度对创伤后应激障碍的影响：中介和调节效应，本文主要内容关键词为：中小学生论文,创伤论文,灾难论文,效应论文,障碍论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 问题提出
创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)是评定创伤后心理健康状况的最常见指标。它是指突发性、灾难性或威胁性的生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。其主要的症状表现有三种：闯入性症状，即反复痛苦地体验或梦到创伤相关线索；回避症状，即避免谈论任何与创伤有关的情感和事情，并且对一般事务麻木，回避人际交往；警觉性增高症状，即易激惹，注意力不易集中(American Psychiatric Association,2000)。
在以往有关地震后青少年PTSD的研究中，几乎都涉及了PTSD的发生率，这是反映调查对象总体心理健康状况较为直观的指标。例如，在土耳其地震半年后的调查发现，相对于对照组17.3％的发生率，高地震暴露程度和低地震暴露程度的小学四、五年级学生的PTSD发生率分别为73.2％和73.7％(Bulut,Bulut,& Tayli,2005)；在张北地震17个月后对205名受灾中学生的调查发现，其PTSD发生率为9.4％(赵丞智等，2001)。由于灾难性质、调查时间点、调查对象等方面的不同，关于受灾者PTSD发生率的研究结论存在差异实属正常。因此，研究者在关注PTSD发生率的同时，越来越重视对PTSD影响因素的研究。
Freedy,Resnick和Kilpatrick(1992)在前人研究的基础上，总结出包括PTSD在内的灾难后身心反应的危险因素模型(Risk Factor Model)。该模型把影响灾难后身心反应的因素归为三类：第一是前灾难因素，这类因素是灾难发生之前个体所固有的、相对稳定的特性，包括受灾人群的性别、年龄、社会经济地位等；第二是当下灾难因素，意为灾难发生时产生的、对个体心理和行为可能产生影响的因素，主要指灾难暴露程度；第三是后灾难因素，指灾难发生后影响个体心理和行为的因素，包括应对方式、社会支持等(臧伟伟，付芳，伍新春，林崇德，2009)。Freedy等人的模型全面涵盖了受灾者身心状况的影响因素，对于灾难后心理学研究变量的选取、PTSD影响因素假设模型的设定都具有重要的参考价值。
对于Freedy模型的前灾难因素，相关研究主要关注创伤者的性别和年龄。以往的大量研究证明，女性在灾难后的PTSD发生率要高于男性(Giannopoulou,Strouthos,Smith,Dikaiakou,Galanopoulou et al.,2006; Goenjian,Walling,Steinberg,Roussos,Goenjian et al.,2009; Lai,Chang,Connor,Lee,& Davidson,2004；张彩云，2009)，鉴于前人研究的结果相当一致，本研究也预计女生的PTSD状况比男生更加严重。对不同年龄受灾者PTSD的研究结果则差异较大(Chen & Wu,2006; Green et al.,1991; 张本等，2008)。面对研究结果的不一致，有研究者认为这可能是因为年龄小的孩子主要受直接暴露的影响，而年龄大的孩子更容易受媒体报道等的间接影响。在远离震中的地区，年龄较大的孩子更有可能关注媒体对地震的报道，从而经历替代性创伤，这反映出不同年龄的儿童对直接和间接经验的敏感性不同(Groome & Soureti,2004)。基于上述观点，由于本研究的对象是极重灾区的中小学生，因此假设在本研究群体中，年龄小的学生会表现出更严重的PTSD症状。
Freedy模型的当下灾难因素主要是指灾难暴露程度，即受灾者暴露(exposure)于灾难当中的程度，例如，亲眼目睹或事后得知他人的被困、受伤、死亡等。然而，客观地暴露创伤事件之后，个体还会对自己及重要他人的伤亡产生担心和害怕(Gershuny,Cloitre,& Otto,2003)，由于它涉及个体的主观体验，因此可将其界定为主观害怕程度。以往很多研究考察了灾难暴露程度和PTSD之间的直接关系(Altindag,Ozen,& Sir,2005; Chen & Wu,2006; 侯彩兰等，2008；李勇，贺丹军，吴玉琴，杨宁波，王吴飞，丛晓银，2008)，并探讨了主观害怕程度对PTSD的作用(Blanchard,Hickling,Mitnick,Taylor,Loos et al.,1995; Gershuny,Cloitre,& Otto,2003)，但是很少有研究在考察灾难暴露程度对PTSD的影响中纳入主观害怕程度这一因素，以探究灾难暴露程度对PTSD的作用机制。根据焦虑缓冲的絮乱假设(Pyszczynski & Kesebir,2011)，当个体遭受到具有致命性的创伤时，其世界观容易遭受焦虑的影响，使正常的焦虑缓冲机制难以发挥作用，并使人们内心充满焦虑，进而导致个体出现对死亡的恐惧。当个体对死亡产生恐惧时，个体在认知中对于创伤事件的提取度增加，容易导致个体对创伤事件的闯入性思维，并伴有对创伤事件进行回避的倾向以及对其他相关线索的高度唤醒(刘亚楠，许燕，于生凯，2010)。基于此，本研究假设主观害怕程度在灾难暴露程度对PTSD的影响中具有中介效应。
研究发现，作为“后灾难因素”的社会支持也是预测PTSD的重要变量。社会支持是指人们感受到的来自他人的关心和支持。早期有研究者指出，社会支持通过缓冲应激事件和困难处境的影响来保护儿童免受社会环境中危险因素的伤害(Cohen & Wills,1985)，后来亦有实证研究发现社会支持在创伤经历和PTSD症状之间起到调节作用(Stephens,Long,& Miller,1997)。事实上，类似的研究都可以置于流行病学的“风险—保护”模式(epidemiological risk-protective approach)的框架(Benight & Bandura,2004)下进行思考。该理论指出，人们心理健康水平不佳是由创伤性事件等风险因素导致的，而社会支持、复原特征和应对效能等保护因素则对风险因素的影响起到缓冲作用。本研究以此为依据，假设社会支持和PTSD之间并非简单的直接关系，而是可以在灾难暴露程度对PTSD的直接效应和中介效应中分别起到调节作用。也就是说，一方面社会支持可在灾难暴露程度和PTSD的直接效应中起调节作用；另一方面社会支持也可以调节主观害怕程度和PTSD之间的关系。
随着对社会支持研究的深入，研究者逐渐意识到分别探讨不同性质和不同来源社会支持的重要价值。研究发现，不同的社会支持对心理健康状况的影响不同，而“支持的提供者”和“支持是否满足了当事人的某些需要”是其重要的区分条件(Kaniasty & Norris,1992; Punam
ki,Komproe,Qouta,ElMasri,& Jong,2005)。本研究将社会支持按来源划分为父母支持、老师支持、同学支持和其他人支持，将其按性质划分为情感支持、工具性支持、陪伴、肯定价值和亲密感，并假设不同来源和性质的社会支持在灾难暴露程度和PTSD之间所起到的调节作用不同。
以往对PTSD影响因素的研究多采用相关或多重线性回归的方法来探讨PTSD和其他因素之间的直接关系，很少有研究涉及调节变量或中介变量。虽然这些研究就PTSD的影响因素得出了一些有价值的结论，但简单的假设使得其有可能误解相关因素对PTSD起作用的途径和方式。为此，本研究采用PTSD研究中的经典指标，将中介作用和调节作用整合到一个模型中，为PTSD影响因素的研究增添更加综合的视角。另外，我国是一个灾难频发的国家，而PTSD是灾后最常出现的心理症状之一，本研究通过探讨PTSD症状的发生机制，可以为灾后心理援助工作提供实证支持。
2 研究方法
2.1 被试
本研究的被试来自汶川地震极重灾区的汶川县和茂县的中小学校，其中各问卷的施测对象不完全相同。PTSD问卷对3058名中小学生施测(样本1)，而同时接受了灾难暴露程度、主观害怕程度和社会支持三项测查的学生为2258人(样本2)，样本2完全包含于样本1当中。为最大程度地利用数据，本研究在单独分析中小学生的PTSD状况时采用样本1，而在分析变量间关系时采用样本2。样本1和样本2的有效被试量分别为2982和2108，有效回收率分别为97.5％和93.3％。两样本中，不同性别和不同年级的被试比例相当。
2.2 研究工具
2.2.1 灾难暴露程度问卷
该问卷由教育部哲学社会科学研究重大攻关项目“灾后中小学生心理疏导研究”课题组根据汶川地震灾区的实际情况所编制，共18题，包括是否亲眼目睹他人的被困、受伤或死亡情况，以及是否事后得知他人的被困、受伤或死亡情况。其中，亲眼目睹计2分，事后得知计1分，无此情况计0分，最后将所有题目的分数相加作为灾难暴露程度的指标。该问卷在本研究中的Cronbach's α系数为0.86。
2.2.2 主观害怕程度问卷
该问卷也由上述课题组根据汶川地震灾区的实际情况所编制，共8题，包括对自己、父母、老师和同学受伤或死亡的担心和害怕。所有题目均以“是—否”作答，回答“是”计1分，回答“否”计0分，最后将所有题目得分相加作为主观害怕程度的指标。该问卷在本研究中的Cronbach's α系数为0.88。
2.2.3 社会支持问卷
该问卷是在Furman和Buhrmester(1985，1992)编制的社会关系网络问卷的基础上修订而成，测查被试主观感知到的、从地震发生以来得到的社会支持。问卷共包含20道题目，每题又按照支持的来源不同分为4个小题。按照支持的来源划分，本问卷分为父母支持、老师支持、同学支持和其他人支持(包括专业心理援助人员、邻居、志愿者组织等)4个维度；按照支持的性质划分，本问卷分为情感支持、工具性支持、陪伴、肯定价值和亲密感5个维度。该问卷在本研究中的总体Cronbach's α系数为0.98；按照来源划分的四个维度的Cronbach's α系数在0.95到0.97之间；按照性质划分的五个维度的Cronbach's α系数在0.88到0.95之间。问卷的结构效度指标良好，验证性因素分析的拟合指数RMSEA=0.056，NNFI=0.97，CFI=0.98。
2.2.4 儿童创伤后应激障碍症状量表(The Child PTSD Symptom Scale,CPSS)
该问卷由Foa,Johnson,Feeny和Treadwell编制(2001)，完全参照DSM-IV对PTSD的诊断标准来设计题目，包含闯入性症状、回避症状和警觉性增高症状3个维度共17题，4点计分。按照被试自觉症状的程度，“从未如此”到“几乎总是如此”分别计0～3分。某被试如果同时满足以下3项标准，则将被检出为“具有患PTSD的高风险”：第一，在闯入性症状维度的5个题目上，至少有1项计分大于或等于2分；第二，在回避症状维度的7个题目上，至少有3项计分大于或等于2分；第三，在警觉性增高维度的5个题目上，至少有2项计分大于或等于2分。该量表在本研究中的总体Cronbach's α系数为0.86，三个维度的Cronbach's α系数在0.68到0.76之间。问卷的结构效度指标良好，其验证性因素分析的拟合指数RMSEA=0.058，NNFI=0.96，CFI=0.97。
2.3 施测过程与数据处理
2009年5～6月期间，由心理学专业的研究生作为主试，对汶川地震极重灾区的中小学生进行团体施测并当场回收。在学生全部填答完毕后，由主试带领其进行小游戏，以消除问卷填答过程可能带来的不适，小游戏有“手指操”、“进化论”、“我有一个梦”等。
本研究采用SPSS17.0处理数据。
3 结果
3.1 地震后1年时中小学生的PTSD状况及变量间相关
首先，对不同性别、年龄段中小学生的PTSD进行初步描述统计，如表1所示。
从表1可知，震后1年时中小学生的PTSD总体发生率为9.6％。女生的PTSD发生率(11.4％)高于男生(7.6％)，差异显著［
(1)=12.55，p＜0.001］。PTSD发生率的年级间差异也显著［(6)=71.28，p＜0.001］，总体趋势是：高中学生的PTSD发生率高于初中，初中学生的PTSD发生率高于小学。
由于亲眼目睹他人死亡的经历、父母等直系亲属的死亡对中小学生的直接伤害很大，我们对于这两种特殊情况专门进行了统计分析。结果发现，有亲眼目睹他人死亡经历的中小学生的PTSD发生率为16.2％，而没有此经历的学生PTSD发生率为7.6％；父亲或母亲死亡的学生PTSD发生率为17.4％，其中事后得知但没有亲眼目睹父亲或母亲死亡的学生PTSD发生率为5.9％，而亲眼目睹父亲或母亲死亡的12名学生中有6名检出PTSD，发生率高达50％。
其次，对灾难暴露程度、主观害怕程度、社会支持以及PTSD进行pearson相关分析。表2的结果表明，灾难暴露程度与主观害怕程度、PTSD之间的相关显著，且均为正相关，而社会支持与PTSD之间的相关不显著。
3.2 主观害怕程度的中介作用
参考温忠麟、侯杰泰、张雷(2005)提出的中介效应检验程序，用回归分析的方法检验主观害怕程度(W)在灾难暴露程度(X)和PTSD(Y)之间的中介作用，步骤如表3所示。
以上五步检验说明主观害怕程度在灾难暴露程度和PTSD之间起不完全中介作用，其中介效应与总效应之比为(0.17×0.17)/0.22=13.1％。
3.3 社会支持的调节作用
3.3.1 总社会支持的调节作用
用回归分析的方法检验总社会支持(U)在灾难暴露程度(X)对PTSD(Y)的直接效应中的调节作用以及在主观害怕程度(W)和PTSD(Y)之间的调节作用，步骤如表4所示。
表4的结果表明，总社会支持能调节灾难暴露程度对PTSD的直接效应，但不能调节主观害怕程度和PTSD之间的关系。UX的系数为负值，说明社会支持程度越高，灾难暴露程度对PTSD的直接效应越弱。也就是说，社会支持可以缓解灾难暴露程度对PTSD的直接影响。
综合主观害怕程度的中介作用和总社会支持的调节作用，我们可以得到如图1所示的作用机制模型。
图1 灾难暴露程度影响PTSD的中介作用和调节作用模型图
3.3.2 不同来源和性质的社会支持调节作用的差异
用回归分析考察不同来源和性质的社会支持的调节作用是否有差异，结果如表5所示。
从表5可知，无论何种性质的老师支持和灾难暴露程度乘积项的回归系数都是显著的，说明各种性质的教师支持均能调节灾难暴露程度对PTSD的直接效应；在父母支持中，除父母情感支持的调节作用边缘显著外(t=-1.69，p=0.091)，其他性质的父母支持均能调节灾难暴露程度对PTSD的直接效应；而无论何种性质的同学或其他人支持和灾难暴露程度乘积项的回归系数都不显著，说明同学或其他人的支持均不能调节灾难暴露程度对PTSD的直接效应。
4 讨论
4.1 震后1年时中小学生的PTSD状况
本研究发现震后1年时中小学生的PTSD发生率为9.6％，接近研究者在张北地震后17个月测得的青少年中9.4％的PTSD发生率(赵丞智等，2001)，高于美国研究者得出的8％的PTSD人群总体患病率(Breslau,2001)和国内对没有经历灾难的初中生进行研究得出的8％的总体患病率(王维宇，周家骥，顾海根，2005)。
和以往研究的结论相同，本研究发现女性的PTSD发生率要高于男性(Giannopoulou et al.,2006; Goenjian et al.,2009; Lai,Chang,Connor,Lee,& Davidson,2004；张彩云，2009)，这提示教育者要重点关注女生的PTSD状况。和本研究假设不一致的是，高年级学生的PTSD发生率总体上高于低年级学生。这提示教育者一方面应重点关注高年级学生，给他们提供更多的支持和心理疏导；另一方面，灾难研究者应该尝试在年龄和PTSD之间引入合适的调节变量，或以纵向研究探查不同的时间点二者之间关系的变化，以进一步明确二者的关系。
本研究还发现，有目睹他人死亡经历的中小学生的PTSD发生率为16.2％，大大高于没有此经历学生的7.6％的发生率。其中，亲眼目睹父亲或母亲死亡的12名学生的PTSD发生率更是高达50％，和事后得知但没有亲眼目睹父亲或母亲死亡的学生5.9％的PTSD发生率对比，更是凸显出亲眼目睹的经历在PTSD发生中的重要影响。为此，教育者应注意以下两点：
第一，要尽可能减少中小学生目睹他人死亡情况的发生，如地震后尽量不要让中小学生接近重伤人群；如无救治需要，应使中小学生远离医院、临时救治点等场所。特别值得提出的是，虽然社会伦理倾向于“看最后一面”，但出于减少PTSD发生率、保护孩子身心健康的考虑，还是应该避免青少年目睹父母等至亲的去世。父母去世后，心理学工作者可以帮助中小学生采用写信并火化、埋葬能代表父母的特殊纪念品等仪式来告别父母。
第二，如果未能采取有效措施，导致一部分中小学生发生了目睹他人死亡的经历，教育工作者应将这些学生筛查出来，密切关注他们的心理健康状况，必要时使用相关心理测量工具对其进行评估。尤其对于目睹父亲或母亲死亡的学生，应请心理学工作者对其进行访谈和测评，以明确是否罹患PTSD；如果罹患PTSD，则需要接受心理或药物治疗。
4.2 主观害怕程度的中介作用
本研究的结果显示，主观害怕程度部分中介灾难暴露程度与PTSD的关系，说明灾难暴露程度对PTSD的影响并非完全是直接的，其中有一部分是因为担心害怕而间接导致的，这部分占到了灾难暴露程度对PTSD总影响的13.1％。
虽然中介效应的量不大，但是这个发现却具有重要价值：第一，相比探讨灾难暴露程度对PTSD直接影响的大量研究，本研究深入探讨了灾难暴露程度对PTSD的中间机制，为后续寻找更多中介变量的研究提供了借鉴。第二，主观害怕程度的中介效应量仅占总效应的13.1％，说明存在以下两种可能性：一是可能有其他重要变量在灾难暴露程度对PTSD的影响中起中介作用；二是可能在诸如汶川地震这样的重大灾难中，灾难暴露程度确实也能直接影响PTSD。这两种可能性尚需要在今后进一步的研究中，通过寻找更多的中介变量来探讨。
对于教育工作者，需要认识到学生的PTSD有一部分是他们对自己或重要他人伤亡的担心害怕导致的。因此，在灾难发生后，帮助学生对目前的处境有全面而正确的了解，有助于减轻他们过分而不必要的担忧。教育工作者平时应掌握各种自然灾难的特性和规律，增强学生的自我保护能力，以降低灾难发生当下的恐慌。另外，教师还应帮助学生了解各种不同伤情的特点，尤其是可恢复程度，防止学生在内心过分担忧亲友并不严重的、可恢复的伤情。
4.3 社会支持的调节作用
本研究的结果表明，社会支持是灾难暴露程度对PTSD直接作用的缓冲器，在同样的灾难暴露程度下，得到越多的社会支持，中小学生罹患PTSD的可能性就越小。而本研究尤其值得注意的结论是，对于保护中小学生免遭PTSD的侵害而言，在不同来源的社会支持中，来自父母和教师的支持均起到了实质性的作用，而来自同学或其他人的支持却很难缓冲灾难造成的心灵伤害。对各种性质社会支持的进一步分析也发现，无论是情感支持、工具性支持、陪伴、肯定价值或是亲密感，只要是来自父母或老师的支持，都能调节灾难暴露程度对PTSD的直接效应(其中父母情感支持的调节作用边缘显著)；而同学或其他人不管提供何种性质的支持，都收效甚微。
以往研究发现，和同伴支持相比，父母支持是预测幸福感(Kef & Dekovi
,2004)、情绪问题(Helsell,Vollebergh,& Meeus,2000)的更好指标。本研究的发现与这些研究结果具有一致之处。地震是一种突如其来的灾难，其突发性往往造成受灾者产生强烈的不稳定感和不安全感。对于受灾学生来说，因为自身能力有限，对局势的发展几乎没有任何控制力，这时候象征着权威的、熟悉的长辈就成为他们极为渴望依赖的对象。长辈的权威象征能有效地减轻他们的不稳定感和不安全感，从而缓解其PTSD的发生。因此，为了学生的心理健康，父母和老师应该从各方面给予他们尽可能多的关心和支持，如耐心地听他们讲述内心的担忧、帮助他们在震后的困难情境中完成一些需要做的事情、给他们解释一些他们无法理解的灾难中发生的事件、陪他们做一些感兴趣的活动、多肯定他们自身的价值，等等。
另外，本研究假设社会支持能在主观害怕程度和PTSD之间起调节作用，但数据分析的结果没有支持这一假设。这说明在受灾学生已经产生担心害怕的情况下，社会支持就没有缓解PTSD的效用了。因此，教育者应做到未雨绸缪，避免学生产生不必要的担心害怕。
5 结论
(1)震后1年时中小学生的PTSD发生率为9.6％，其中目睹他人死亡经历的学生的PTSD发生率为16.2％。女生的PTSD状况比男生更严重，高年级学生的PTSD状况比低年级学生更严重。
(2)灾难暴露程度能正向预测PTSD，主观害怕程度在灾难暴露程度对PTSD的影响中起部分中介作用。
(3)社会支持在灾难暴露程度与PTSD的关系中起调节作用，不能调节主观害怕程度和PTSD之间的关系。其中，不论支持的性质如何，父母和老师的社会支持都能缓解灾难暴露程度对PTSD的影响，而同学和其他人的支持则不具有调节作用。
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