[关键词]：输尿管镜，钬激光，输尿管导管，内引流
输尿管镜钬激光碎石术因清石率高，恢复快，并发症少等优点已成为输尿管结石的主要治疗方式，但钬激光作用于结石过程中，会产生“暴风雪”样结石粉末化碎屑，干扰视野及操作，需频繁停止操作待石屑沉淀或调整进出水阀使视野清晰，造成手术时间延长，随之术中灌注液用量增加，肾内压升高，细菌、内毒素等随静脉反流至循环系统，易引起发热、脓毒血症甚至感染性休克。对结石负荷较大、石街、息肉包裹嵌顿性结石等复杂性输尿管结石的治疗，会造成手术时间进一步延长，增加并发症，对病人恢复造成不利的影响。临床操作中发现改善水循环，保持足够的出水量，是保障视野清晰的关键，我们在此基础上留置输尿管导管做内引流，针对复杂性输尿管结石的治疗，通过对照研究，探讨技术改良的疗效，报告如下：
1.资料与方法
1.1纳入标准：满足下列4项中的一项即可作为复杂性输尿管结石纳入标准：（1）结石长径＞1.5cm（包括石街），（2）IVP造影剂不能通过结石段，（3）同一位置多次行体外碎石失败后的结石，（4）术中所见结石被息肉包裹嵌顿。
排除标准：双侧输尿管结石同期手术，同期行肾结石手术者（软镜或经皮肾镜）。
手术时机选择：所有患者行尿常规、尿细菌培养+药敏检查，术前应用抗菌素至感染治愈；急性梗阻性结石致脓毒血症患者一期置管，待感染控制后再行碎石术；围手术期调控血糖平稳。
表1 改良组50例患者结石特点
表2 对照组30例患者结石特点
1.2器械及设备：TRIMEDYNES双脉冲悍马激光机，德国 Wolf F8/9.8输尿管镜，F5输尿管导管，200um钬激光光纤，腔镜灌注泵。
1.3改良组手术方式：
硬腰联合麻醉成功后，取截石位，留置F8红尿管，Wolf F8/9.8输尿管镜在亲水导丝引导下进入患侧输尿管，上行至结石位置，自操作通道置入顶端剪头的F5输尿管导管至结石下方，留置导管并撤镜，输尿管镜从导管旁再置入患侧输尿管，上行至结石位置，接入200um钬激光光纤，设置参数1.5J/20Hz，调头高脚低位，用“蚕食”法击碎结石至粉末化或直径≤2mm，常规留置F6双J管2周，息肉包裹嵌顿石留置双J管3个月预防狭窄，术后5天拔除尿管，1周复查KUB及彩超。术中图片（图1、图2）。
图1 F5顶端剪头输尿管导管旁置入 图2输尿管导管伸出镜面少许
输尿管
2. 统计学方法
采用 SPSS16.0统计分析软件，对计数资料（结石逃逸、一次性碎石成功、术后发热、输尿管管损伤患者所占本组例数比率）采用两样本计数资料χ2检验，计量资料（手术时间）采用两样本均数差别t检验，以P＜0.05为有统计学意义。
3.评估标准
3.1 一次性碎石成功：术中将结石粉末化或击碎至直径2mm以下，且术后1周复查KUB及超声提示无结石残留。
3.2 结石逃逸率：术中发现结石碎片或整体上移。
3.3手术时间：开始用钬激光碎石至碎石结束时间。
4.结果
4.1改良组手术时间比对照组明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）；
4.2改良组术后有1例低热，应用三代头孢菌素抗感染后体温恢复正常；对照组术后有3例低热，应用三代头孢菌素抗感染后体温恢复正常，另有2例寒战伴高热，结合化验指标评估后诊断为尿脓毒血症，应用亚胺培南抗感染后治愈，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；
4.3改良组49例一次性碎石成功，1例上段结石发生整体后移至肾内，结石大小1.6cm×0.7cm，留置双J管1周，二期行输尿管软镜碎石；对照组28例一次性碎石成功，1例中段结石碎片上移，术后1周复查提示结石残留（直径＞6mm）,行体外碎石后排出，1例上段石街因结石松散于碎石时移位至肾内，因结石均较小，予以口服排石药物后1周复查结石排出，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
4.4改良组与对照组均无中转开放手术，无输尿管黏膜穿孔、撕脱发生；
表2 两组患者临床资料比较
5.讨论
已知文献报道对于输尿管结石的腔内治疗，新技术包括硕通镜钬激光碎石术，疗效虽确切，但因设备昂贵及技术层面的差异未在临床普遍开展。技术上改良包括自输尿管镜通道置入输尿管导管[1]或置入输尿管软镜鞘用于引流[2]，不足在于：1.碎石空间本身狭小，输尿管镜进水受影响，导致操作困难；2.未提前置入双J管，软镜鞘置入困难，增加输尿管损伤风险。研究[3]指出脓尿、手术时间、感染性结石是输尿管镜下钬激光碎石患者术后发生脓毒血症的独立危险因素，本研究对两组发热患者结石做成分分析均未提示感染石，且术前所有患者菌尿治愈，我们分析两组术后感染发热的差异性与手术时间有关。我们认为：1.可能存在对结石逃逸的判定标准不一致；2.钬激光碎石的过程中，激光引起的冲击波、气泡的膨胀和破碎产生反作用力是结石“后移”的主要原因[6,7]；3.结石本身类型的差异，如嵌顿性结石因与管壁粘连或被息肉包裹碎石时较其他结石不容易移位；4.进水流量的大小；5.术者技术水平的差异。
综上所述，结合术前影像学表现及术中所见确诊为复杂性输尿管结石，在输尿管镜钬激光碎石的基础上置入顶端剪头的输尿管导管做内引流具有一定的优势，可以在视野清晰下连续碎石，缩短了手术时间，减少感染并发症，操作容易，值得借鉴。
参考文献
[1]吴仲平,吴国定.输尿管导管持续引流在输尿管镜下钬激光碎石中的应用[J].现代泌尿外科杂志,2018,23(1):37-39.
[2]邱中笑,邵勇.输尿管鞘联合输尿管镜碎石术治疗复杂性输尿管结石疗效分析[J].现代实用医学,2017,29(10):1286-1287.
[3]赵振华,赵国平,郑东升,等.输尿管软镜碎石术后尿脓毒血症的危险因素分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版) ,2018,12(1):16-19.
论文作者:张英郎
论文发表刊物:《医师在线》2019年20期
论文发表时间:2019/12/5
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 导管论文; 激光论文; 手术论文; 术后论文; 《医师在线》2019年20期论文;