南京军区南京总医院全军肾脏病研究所 江苏南京 210002
【关键词】负压引流；肾出血；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0676-01
2014年9月,我科收治1例急性肾损伤合并自发性肾出血伴感染患者，经过精心治疗与护理，效果较为理想。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，50岁，因“发热伴血肌酐升高，尿量减少2月余”入院，腹泻、高热起病，临床表现为少尿型急性肾损伤，伴脓毒血症、呼吸衰竭、凝血功能异常、血小板低下、精神障碍。病程中出现左肾自发性出血、左肾包膜下血肿、腹膜后血肿、失血性休克，经抗休克、抗感染、呼吸机辅助呼吸等治疗后体温正常、呼吸和神经系统症状好转，血色素仍低，外院予“B超定位下行腹膜后血肿穿刺引流”，效果不佳，我院加予“CT引导下穿刺置管引流”，每日脓肿冲洗；引流液反复培养见肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌，病房观察，引流液仍偏少，复查胸部CT左肾肾包膜下及肾周积液较前未见明显变化，入院后第三日清晨，患者更换裤子时不慎将1根引流管脱出，立即予消毒、换药处理，当日下午在CT引导下行腹腔穿刺引流术，于肾周包膜下血肿处放置双套管及引流管各1根，术后予输血、抗感染、护胃、止吐，回病房后继续床旁CRRT，持续生理盐水冲洗、负压吸引引流，经过三周的治疗，患者肾周血肿缩小，肾功能恢复，尿量增加，约2000ml/24h，予以拔管出院，定期复诊。
2 护理
2.1 控制感染
患者起病初已出现感染及脓毒血症，加之激素及CRRT治疗致患者抵抗力低下，抗感染治疗尤为重要，因此，应遵医嘱按时按量使用抗生素抗感染治疗，严格无菌操作，每日一次导管处换药，观察伤口有无红、肿等表现，密切观察引流液的性质、量，及早发现感染的前兆。
2.2 导管护理
2.2.1 妥善固定导管 该患者于入院三天后发生引流管脱出，其原因与患者活动度及导管固定有关[1]。入院查体可见左下腹有三根引流管，固定于髂前上棘处，手部失状切面运动及日常活动均会增加导管滑脱的风险，加之导管较细，相对易于脱落，故在导管脱出的当日于肾周包膜下血肿放置双套管，外管用胶布固定于腹壁，内管与滴水管用胶布缠紧，并留有一定的活动度，避免内管滑脱。外接的引流管长度适当，用粘和扣固定于床边，以防病人翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道，每班交接并检查各接头处及导管长度[2]。
2.2.2 维持有效负压 在持续负压吸引过程中，根据引流液的量，引流物的粘稠度进行负压调整。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 一般负压为10～20 kPa，以能顺利吸引出引流物为宜，经常用双手挤压引流管，以防血块堵塞引流管，遵医嘱持续伤口冲洗，及时倾倒引流液，每日更换引流瓶，严格无菌技术操作，每日记录出入引流液的量、性质。
2.2.3 调节冲洗速度一般24 h冲洗液总量为1000 ml(滴速40～50滴／rain)，过快滴入的液体来不及吸出，聚集在腹腔内增加感染的机会；过慢，会造成干吸而导致出血和引流不畅。
2.2.4 观察引流液的性质、颜色和量的变化 应经常巡视并观察和记录引流液的颜色和性状的变化，并准确记录冲洗量和吸出量，维持出入量平衡，注意导管护理的无菌操作。及时引流液培养。
2.3 饮食指导
加强营养,多吃富含纤维素的食物,该患者少尿，应严格限制钠、水摄入,以免加重水、电解质紊乱,宜进食易消化、高糖、高维生素、低脂、优质低蛋白饮食，保持大小便通畅,禁忌腹部按摩，大便不畅时可口服缓泻剂或用开塞露通便,避免腹压增高导致出血加重。
2.4 心理护理
自发性肾出血患者均有不同程度的恐惧心理,护士在进行救治的同时还应做好患者的心理疏导,给予同情和安慰,使患者感到被关心,增加安全感,消除顾虑,从而增强抗病能力,提高治疗的成功率。
2.5 预防并发症
2.5.1 预防再出血
为防止患者活动后继发出血,自发性肾包膜下出血患者应卧床休息1 个月,前2 周为绝对卧床。住院期间应指导患者学会床上大小便的正确方法,防止大幅度改变体位[3]。
2.5.2 预防肺部感染及压疮
该患者长期卧床，免疫抑制治疗致抵抗力低，易并发肺部感染和压疮。应注意保暖,定时监测体温变化,防止感冒咳嗽,教会患者进行有效深呼吸,有痰液时及时行雾化吸入。使用减压床垫，保持床单平整干燥 ,发病前2周内避免翻身，住院期间应行床边B超,禁忌搬运；2周后可协助患者翻身，翻身时保护好腰部,防止局部组织受压水肿，同时也降低了早期翻身过度引起再出血的危险[4]
2.6 病情观察
v患者住院期间持续心电监护，密切观察脉搏、血压、心率、呼吸等生命体征及意识的变化,记录24h出入液量。尤其在出血发生后的第1周内,患者可出现继发出血[3]。如出现腰部疼痛加剧、腹围明显增大以及血压下降、面色苍白、头晕、出汗、烦躁不安等休克症状应及时汇报医生并积极配合抗休克治疗。
2.7 健康教育
加强健康行为的指导,培养患者良好的卫生意识,注意保护腰部,防止复发。要求患者做到: (1) 遵医嘱继续服药; (2) 注意休息,症状完全消失1 个月后方能增加活动强度; (3)量入为出，适当饮水; (4) 定期复查。
2.8 讨论
自发性肾出血临床较少见，但出血量及贫血程度可判断,而内脏出血易被忽视，在护理上要求护士严格执行床边交班制度，发现护理问题，及时采取措施。严密观察病情变化，以使患者得到及时、准确、安全、有效地诊治。
参考文献：
[1] 顾勤华，石冬敏.留置中心静脉导管胸腔引流脱出原因分析及对策[J].中国血液流变学杂志,2007,17（4）：682
[2] 苏来玉.腹腔双套管持续冲洗负压引流用于肠外瘘的护理[J].护士进修杂志, 2011,26(1):60-61
[3] 袁义厘,林梅,王荣江.肾自发性破裂的临床分析及护理[J].护士进修杂志,2006,21(9):825-826
[4] 董明芬,董飞,马红亚.肾综合征出血热并发自发性肾破裂12例的护理[J].解放军护理杂志,2005,22(4):11
论文作者:唐芳,景影,储艳
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/20
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