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摘要：自腹腔镜结直肠癌手术开展至今，十余年来已取得巨大进展，成为目前腹腔镜消化系统肿瘤手术中最成熟的手术方式。大宗病例的随机临床对照试验（RCT）结果显示，腹腔镜结直肠癌手术相对于传统开腹手术有诸多优点。腹腔镜结直肠癌手术遵循与开腹手术一样的肿瘤根治原则，理论上可以达到与开腹手术一样的远期疗效。
关键词：腹腔镜；结直肠癌；根治性；评估
腹腔镜手术又称“微创手术”或“微入路手术”，是应用直径3mm-10mm的腹腔镜经直径1cm的穿刺孔进入腹腔内，再放置其他微创器械进入腹腔进行的手术。腹腔镜用冷光源提供照明，运用数字摄像技术将图像显示到监视器上。然后医生通过观察监视器进行手术。
1腹腔镜结直肠癌手术的意义
研究发现，腹腔镜结直肠癌手术相对于传统手术的诸多优点。腹腔镜术后更快的切口愈合有助于结直肠癌患者早期进行辅助化疗。腹腔镜术后患者胃肠道功能恢复更快，术后肠梗阻发生率更少，住院时间更短，恢复日常活动更快。尽管有研究认为腹腔镜结直肠手术时间较长，但对患者安全无任何影响，况且随技术的进一步成熟，手术时间与开腹手术并无差异甚至更短。研究表明：腹腔镜手术与开腹手术并发症、再次手术率、死亡率以及再次住院率相似或发生率更低。腹腔镜结直肠手术的短期优势在老年人中更能得到体现，相对于开腹手术，腹腔镜手术并发症显著降低、住院时间缩短、生命质量更高及卫生经济学评价更有优势。
2腹腔镜结直肠癌手术的根治性
开腹手术是目前治疗结直肠癌的金标准，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。目前的研究结果表明，腹腔镜结直肠癌手术符合肿瘤的根治性原则。此外，腹腔镜探查还可发现临床和其它检查不能发现的腹膜转移，并与开腹手术一样很容易确认并进行活检，从而避免不必要的开腹探查，对术前影像学检查不能确定的肝脏病变，术中腹腔镜超声完全可以弥补腹腔镜不能触摸的缺点，达到与术中超声和触摸同样的效果。这些表明，腹腔镜结直肠癌手术的根治效果与开腹手术是相同的。在手术的远期效果方面，国外多名学者作过回顾或对照研究，结果是腹腔镜手术组术后生存率至少不差于开腹组。
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3腹腔镜结直肠癌手术所应遵循基本原则
（1）与开腹手术的切除范围相同：结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远切端至少2 cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除，直肠部位手术遵循全系膜切除术原则；
（2）无瘤操作原则：在根治癌瘤的基础上，尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能；
（3）肿瘤定位：由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易被发现，术前钡灌肠、CT、术中肠镜等辅助手段有助于定位；
（4）中转开腹手术：出于对患者安全的考虑而需行开腹手术者，或术中发现在腹腔镜下不能切除肿瘤，或肿瘤切缘不充分者应及时中转开腹；
（5）标本取出时应保护切口，防止肿瘤细胞的切口种植。
腹腔镜结直肠癌手术操作学习曲线时间相对较长。随着腹腔镜技术的逐步提高以及超声刀、各类腔内切割吻合器等器械的应用，腹腔镜结直肠手术发展很快。在具有丰富的结直肠解剖知识及手术经验的基础上，加上很好的培训及初期的技术指导，推广这项技术是可行的。
4疗效评估
“腹腔镜结直肠癌手术5年生存期并不低于开腹手术，甚至Ⅲ期肿瘤的效果优于开腹手术，手术至少可以达到与开腹手术同样的肿瘤根治效果。”
腹腔镜结直肠癌手术有以下优点：（1）术后胃肠功能恢复较快：腹腔镜结直肠癌手术后平均胃肠蠕动时间显著早于开腹手术（P=0.001）；（2）住院时间缩短：统计显示，腹腔镜结直肠癌手术组平均住院时间为5.2 d，开腹组则为7.9 d；（3）术后疼痛较轻：腹腔镜结直肠癌手术较开腹手术后患者疼痛轻，镇痛需求少，腹腔镜结直肠癌术后第1天吗啡用量显著少于开腹手术（P=0.02），腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术患者术后第1天至第4天，吗啡用量有显著差异；（4）对术后生活质量影响较小。腹腔镜结直肠癌手术无论在病变肠段的切除长度、清扫淋巴结数量、切缘无瘤率，还是在防止肿瘤细胞溢出至邻近肠道及腹腔等方面，均可取得与开腹手术等效的结果。腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术远期疗效的评价往往受病例选择，是否接受辅助放疗、化疗，肿瘤分期以及随访时间的影响。由此可见，腹腔镜结直肠癌手术5年生存期并不低于开腹手术，甚至Ⅲ期肿瘤的治疗效果优于开腹手术。我们认为腹腔镜手术至少可以达到与开腹手术同样的肿瘤根治效果。
5结语
在结直肠癌外科领域，腹腔镜技术正在惊喜和争论中逐渐走向成熟。目前，腹腔镜辅助结直肠癌手术的大样本临床前瞻性、随机、对照研究在美国、欧洲、日本及澳大利亚等地已经开展。欧美基于腹腔镜与开腹手术肿瘤根治性及长期生存比较的前瞻性多中心随机对照研究中，有多项样本数超过1000例，目前已接近尾声。随着这些大样本随机对照试验研究结果的公布，腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性、术后长期疗效有望获取高质量的循证医学证据，随着腹腔镜在结直肠癌中的应用越来越广泛，腹腔镜手术甚至可能成为治疗结直肠癌的“金标准”手术。
参考文献：
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作者简介：陈祥珍，男，汉族，生于1982年1月，兰州大学第一临床医学院。
论文作者:陈祥珍,柴琛
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/23
标签：手术论文; 腹腔镜论文; 结直肠癌论文; 肿瘤论文; 术后论文; 直肠论文; 疗效论文; 《健康世界》2015年19期论文;