（1青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院 山东青岛 264000）
（2山东省文登整骨医院 山东文登 264400）
（3荣成市人民医院 山东荣成 264300）
【摘要】目的：观察超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合硬膜外麻醉用于高龄患者的临床效果。方法:股骨近端相关骨折患者50例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄75～96岁，将患者随机均分为两组；A组采用超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合硬膜外麻醉，B组采用常规硬膜外麻醉，记录两组的硬外麻醉麻醉药用量，以及两组的血流动力学，术后并发症以及镇痛效果。结果：A组硬膜外麻醉所需麻醉药用量为（6.5±1.5）ml，明显少于B组的（10.5±2.5）ml（P<0.05）。A组的血流动力学比B组更稳定（P<0.05），术后镇痛也优于B组（P<0.05）。结论：髂筋膜阻滞联合硬膜外麻醉，能明显减少硬膜外麻醉的麻药用量，术中血流动力学更稳定，对高龄患者，是一种更安全有效的麻醉方法，值得推广。
【关键词】髂筋膜；超声引导；硬膜外麻醉；高龄
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）05-0131-02
硬膜外麻醉为应用于高龄患者行下肢手术的常用麻醉方法，麻醉效果确切，围术期安全系数高，但麻醉期间特别是早期会有明显血流动力学的波动，也会增加围手术期相关不良事件的风险。本研究采用髂筋膜间隙阻滞与硬膜外麻醉的良好配伍，临床应用效果良好。
1.资料与方法
1.1 一般资料
股骨近端相关骨折高龄患者（75～96岁）50例，ASAⅡ～Ⅲ级，男28例，女22例。骨折部位包括股骨颈骨折18例、股骨粗隆间骨折22例以及股骨干近端1/3骨折10例，手术方案均为仰卧位下行骨折复位内固定手术，术中无需变动体位。将患者随机分为两组，A组采用超声引导下髂筋膜间隙阻滞联合硬膜外麻醉，B组采用常规硬膜外麻醉。
1.2 麻醉方法
麻醉前30min常规肌注苯巴比妥钠100mg，阿托品0.5mg。入室后常规开放静脉，实施有创动脉血压（IBP）监测，同时监测ECG、RR和SPO2。A组采用B超定位，超声探头频率3.5～10MHz。本研究所用超声为德国eZono3000便携式超声，具体操作：将超声探头置于腹股沟区皮肤皱褶水平，并垂直于大腿长轴。髂筋膜阻滞时理想成像是观察到阔韧带和髂筋膜明显的高回声带覆盖在质地不均匀的髂腰肌上，其内侧是股神经、股动脉和股静脉，应用德国贝朗50mm的神经穿刺针外侧缘刺入1～2cm，直视下沿着其内侧前进，直至针头到达髂筋膜的深面（后面）。回抽无血后缓慢注入0.3%的罗哌卡因30ml（研究用罗哌卡因为甲磺酸罗哌卡因注射液，90mg，西安汉丰药业出品，批号为1502051），超声下可见沿间隙扩散，若超声成像不够理想，就通过直视下局麻药的走向以及扩散程度确定髂筋膜间隙的位置。髂筋膜间隙阻滞完成后，行L2～3硬膜外穿刺置管。B组只行常规L2～3硬膜外穿刺置管。两组硬膜外麻醉的给药方式都是穿刺成功后给予试验量2%利多卡因3ml，5min后无不良反应，继续追加，每次2～3ml，时间间隔1～2min，分次给药直至麻醉效果满足手术需要，麻醉平面一般不超过T10。至手术开始时硬膜外所用麻药剂量为首次剂量，即所记录的硬膜外用药量，术中由于手术时间加长而追加剂量，不在记录统计范畴。
1.3 观察指标
两组患者的硬膜外麻醉药用量，麻醉前、硬膜外阻滞后15min（T15min）、切皮时、术中1h、术毕的血流动力学指标，行硬膜外穿刺体位时、术后1h、4h的VAS评分。
1.4 统计分析
临床所得的数据均使用SPSS 15.0统计软件，计量资料采用t检验，若P<0.05，则表明差异有显著性，若P>0.05，则表明差异没有显著性。
2.结果
两组患者性别构成、年龄、体重、手术时间无统计学意义（P>0.05）。A组硬膜外阻滞所需麻醉药用量为（6.5±1.5）ml，明显少于B组的（10.5±2.5）ml（P<0.05）。A组硬膜外麻醉后血流动力学的稳定优于B组（P<0.05）（见表1）。A组行硬膜外穿刺体位时患者疼痛程度较B组明显减轻（见表2），A组术后镇痛效果优于B组（P<0.05）（见表2）。
注：与A组比较，*P<0.05
3.讨论
随着人口老龄化的进展，高龄甚至超高龄的手术患者日趋增加，这给我们的临床麻醉工作带来了挑战，使得我们更需关注老龄患者的麻醉安全与手术平稳，甚至术后的恢复。硬膜外麻醉用于高龄患者下肢手术麻醉效果确切，降低术中术后栓塞的风险，但是老年人随着年龄增长硬膜外间隙变窄，容积减少[1]，因药液不易向椎间孔外泄而易于在椎管内扩散，阻滞平面易广泛，故局麻药的需要量也应相应减少。而髂筋膜间隙阻滞与硬膜外麻醉的联合应用使得硬膜外用药更少成为可能。
髂筋膜是由腰大肌、髂肌和耻骨肌的肌肉筋膜形成。筋膜丛在大腿近端形成一个潜在的三角形间隙，称之为髂筋膜间隙。髂筋膜间隙阻滞于1989年首次由Dalens和他的同事们报道认为注射到髂筋膜下的局麻药在髂筋膜间隙内扩散，可同时阻断股外侧皮神经、股神经以及闭孔神经，发挥一定的麻醉镇痛效果。目前，髂筋膜阻滞多用于成人和小儿下肢近端手术后的镇痛[2]。传统的髂筋膜间隙阻滞依靠两次突破感作为阻滞成功的标准，虽简单易学，但存在一定的失败率。本研究过程中髂筋膜阻滞使用超声引导下直视单次给药的方法，可清楚地看到局麻药液沿髂筋膜扩散，保证了髂筋膜间隙阻滞的确切性提供了良好的术中麻醉以及术后镇痛效果。另外，在髂筋膜阻滞的基础上再行硬膜外穿刺体位进行硬膜外阻滞，也减轻了患者配合时的痛苦，同时为穿刺提供了更好的体位条件。
在本研究中，通过硬膜外阻滞与髂筋膜阻滞的联合，是得本组高龄患者的硬膜外局麻药的用量又显著减少，使得硬膜外阻滞早期的血流动力学的更稳定，提高了手术中的安全系数。
因此，髂筋膜阻滞联合硬膜外阻滞应用于高龄患者的股骨近端相关手术，术中术后麻醉镇痛效果确切，麻醉期间血流动力学更平稳，值得推广。
【参考文献】
[1]刘唐生，王心田，高晓秋等.连续腰麻与腰硬联合麻下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志，2006，22:590.
[2]孙可，金梅，李世忠.髂筋膜间隙阻滞复合全身麻醉在小儿髋部手术中的应用[J].实用医学杂志，2015，27（7）：1209-1211.
通讯作者：马加海，1972（7-）汉族，博士学位，硕士导师，主任医师，研究方向:麻醉药理学
基金项目：山东省自然科学基金(ZR2014HL109)，烟台市科技发展计划项目(2014WS009)
论文作者:董梅清,董玉明,马加海
论文发表刊物:《心理医生》2017年5期
论文发表时间:2017/5/24
标签：硬膜外论文; 筋膜论文; 间隙论文; 患者论文; 手术论文; 超声论文; 高龄论文; 《心理医生》2017年5期论文;