华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科 湖北武汉 430030
关键词：重症监护；睡眠质量；评价；影响因素
人的一生大约有1/3的时间是在睡眠中度过的，睡眠与人的生理、心理关系密切，是一个复杂的生理和行为过程，良好的睡眠品质对休息、康复、健康以及生存至关重要。睡眠是人体恢复认知、情绪及生理学功能所必需的，具有生理学、行为学和脑电图（EEG）改变多样性的特征[1]。根据多导睡眠图（PSG）的监测，正常的睡眠结构由以下两个状态构成：快速动眼期（REM）和非快速动眼期（NREM）。NREM分为4期，我们平时所指的慢波睡眠（SWS）为第3、第4期，是深睡眠时期，也是机体能够得到更多修复的阶段，并且不易唤醒。慢波睡眠为合成代谢状态，相对于生理性修复而言，最利于复元的睡眠阶段为慢波睡眠[2]。
胸外监护病房（ICU）是为危重患者提供治疗和护理的场所，重症监护和治疗涉及许多插入性和侵入性的设备，如人工气道的建立、中心静脉置管、PiCCO导管置管等。这些连同疾病本身以及嘈杂的环境等因素可能会导致患者不适以致影响其睡眠质量。本文就ICU患者睡眠质量现状及影响因素进行综述。
1.胸外ICU患者睡眠质量现状
1.1在ICU住院并存活的患者中，有ICU入住经历并存活的患者中，睡眠质量不佳或出现睡眠剥夺者高达60%以上[3]，表现为患者的睡眠被频繁的中断，还出现了干扰其睡眠质量的疼痛、焦虑以及恐惧记忆。在一项对464例患者睡眠的研究中，在ICU住院期间曾出现梦和恶梦的患者达51%；14%的患者认为，即使离开ICU6个月之后，这些梦仍然对他们的生活质量产生不良影响[4]。
1.2ICU患者睡眠片段化，觉醒次数增加，睡眠时间严重分割，特别是机械通气的患者，觉醒次数更是平均高于正常值10～20次/h。在外科重症监护病房患者进行了一项前瞻性观察性队列研究，该研究的目的是通过多导睡眠图来记录患者的睡眠量和睡眠的质量以及睡眠结构。该研究表明，24小时中，虽然平均睡眠时间有8.28h，却但存在严重割裂现象（I期和II），分布在I期和II期的时间占睡眠总体时间的96％，而分布在III期和IV 期的时间只占0.29％；与健康对照组相比，总睡眠时间的3.3％为REM睡眠，而睡眠碎片也明显不同。1.3ICU患者睡眠昼夜节律紊乱，其中40%～50%的睡眠发生在白天。异常睡眠结构的存在已经经由24hPSG研究证实，主要表现为各睡眠分期之间缺乏正常的循序进展，睡眠分期数量的异常分配、睡眠中断，觉醒出现及失眠增加。许多研究已证实1期和2期睡眠过剩，而SWS睡眠和REM睡眠减少或缺失，正常的睡眠-觉醒周期会受到夜间的医护操作活动及光线等因素的影响。
2.ICU患者睡眠剥夺的影响因素
2.1噪音国际噪声协会建议ICU的噪声白天在45dB以下，傍晚在40dB以下，夜晚则小于20dB。而现有研究提示，ICU噪声远远高于这一水平，平均日间噪音峰值150～200dB，而夜间峰值＞80dB。而已有的研究提示，ICU噪声已经远远超过这一水平，白天的噪音峰值平均在150～200dB，而夜间峰值大于80dB。Drouot等报道，导致患者睡眠剥夺的最主要原因是噪声。监护仪、呼吸机及其他设备发出的报警声，再加上工作人员操作产生的声响和电话铃声等组成了重症监护室内的主要噪声来源。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆不过，被认为最具干扰性的噪音为医疗人员的交谈声，它的分贝水平峰值最高，占噪音总值的26%。
2.2光照光照 患者的昼夜节律生物钟会受到ICU持续照明的影响，进而对患者的生物节律和内分泌等造成影响。ICU患者中，总睡眠时间的40%～50%发生在白天。睡眠－觉醒周期常常会被夜间患者的护理活动干扰，也会受到光线黑暗模式变化的干扰。
2.3医护操作夜间的医护操作必然影响患者的睡眠质量。Freedman等认为，由于护士对睡眠特征、睡眠生理学以及睡眠对患者心理和生理的影响缺乏了解，所以造成频繁的夜间护理操作成为干扰患者睡眠的主要因素。因此，尽量集中护手段。
2.4机械通气 认为自身睡眠质量的下降与呼吸机相关的患者大约有60%；主诉感到疼痛和焦虑的患者占30%，这导致他们无法休息，并使他们的睡眠受到影响。近年来，机械通气干扰睡眠才逐渐引起重视，其干扰机制才开始进行研究。患者的通气模式、患者－呼吸机协调障碍以及通气设置不当等因素成为机械通气导致睡眠障碍的可能潜在性诱因。
2.5药物 睡眠结构能够被任何作用于或经过睡眠调节的神经递质、调节器、或对他们的受体起作用的药物影响。ICU患者尤其是机械通气的患者，经常使用地西泮和阿片制剂等镇静剂。但是，镇静药物应用可能会对患者的睡眠有消极的影响，而并不意味着患者拥有正常或高质量的睡眠。2.6疾病自身原因 患者的睡眠质量也会受到疾病相关因素的影响，如疾病的严重程度、疼痛和舒适度的改变等。研究显示，危重患者睡眠紊乱的程度可能与疾病严重程度评分的高低成正相关，疾病严重程度评分越高的患者睡眠紊乱程度越高，甚至可能出现电生理学的异常睡眠模式和睡眠周期的缺失，以及低振幅慢波的增加。
3.结论
任何原因导致的睡眠剥夺可以使人体的免疫系统功能下降，延迟伤口愈合，导致感染风险增加；对肺动力学造成影响，甚至可能会引起气体交换异常；使正常人的认知能力下降，甚至导致知觉障碍或幻觉产生。而今睡眠剥夺已日益引起重症医学专家的关注。目前引起睡眠剥夺的因素很多，比如噪音、机械通气、药物及疾病自身原因等。但是医务人员对睡眠剥夺影响因素的分析与患者认为影响其睡眠的因素有无差异，并无系统的研究。但关于ICU患者睡眠剥夺的对策研究，目前，有力的实证依据缺乏，同时研究方向也过于单一，缺乏针对性的措施。这值得我们在以后的临床工作中探讨。
参考文献：
[1]Parthasarathy S，Tobin MJ.Sleep in the intensive care unit.Intensive Care Med，2004，30（2）：197–206.
[2]Spiegel K，et al.Effect of sleep deprivation on response to immunization.JAMA，2002，288（12）：1471–1472.
[3]Freedman NS，et al.Am J Respir Crit Care Med 1999；159：1155–1162.
[4]中华医学会重症医学分会.《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）[J].中国危重病急救医学，2006，18（7）：387－388.
论文作者:易绚丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：睡眠论文; 患者论文; 因素论文; 睡眠质量论文; 噪声论文; 重症论文; 峰值论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;